BUPATI DOMPU

PENGUMUMAN
NOMOR: 810/ 3,-I:,
/BKDdanPSDM/2023

TENTANG
SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
TAHON ANGGARAN
2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 546 Tahun 2023 tentang Pcnetapan Kebutuhan Pegawai /\
paratur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran
2023 dan Surat Pit. Kepala l:ladan Kcpcgawaian Negara Nomor:
8871/1:l·KS.04.0l/SD/K/2023 tanggal 16
September 2023 Hal Perubahan Jadwal Pelaksanaan Seleksi CASN Tahun Angaran
2023, Pemerintah Kabupaten Dompu mcmbuka kesempatan kepada Warga Negara
Rcpublik Indonesia yang berminat mcnjadi Pegawai Pemerintah dengan Pcrjanjian
Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupatcn Dompu, dengan ket.entuan sebagai
berikut :

A. FORMASI
JABATAN
Jumlah alokasi formasi : 1.655 fonnaai, terdiri dart :
1. Fungaional Guru: 987 formasi
a. Kcbutuhan Umum dan Khusus : 967
forrnasi
b. Kcbutuhan Khusus Disabilitas : 20
formasi
2. Fungaional Kesehatan: 608 formasi dengan rincian shh:
a. Kebutuhan Khusus : 473 Iormasi
b. Kcbutuhan Umum : 121 formasi
c. Kebutuhan Khusus Oisabilitas : 13
formasi d. Kcbutuhan Umurn Disabilitas : l
Iormasi
3. Fungaional Teknla : 60 formasi dengan rincian sbb :
a. Kcbutuhan : 48 formasi
Khusus b. : 12 formasi
Kebutuhan Umum
Dcngan rincian formasi jabatan sebagaimana tcrcantum dalam Lampiran I, II, dan
Ill pengumuman ini

B. KATEGORI PELAMAR
Pelamar yang dapat melamar scbagai Pegawai Pcmerintah dcngan Pcrjanjian
Kerja
yaitu:
1. Jabatan Fungaional Guru :
a. Kebutuhan Khusus
:
1) Pelamar Prioritas
adalah peserta yang mcmcnuhi nilai ambang batas pada seleksi PPPK
JF Guru tahun 2021 dan belum pernah dinyatakan lulus pada seleksi
PPPK JF Guru periode sebelumnya;
 2) Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-11)
adalah eks THK-1! yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks
THK-11 Badan Kepegawaian Negara;
3) Guru Non ASN di Sekolah Negeri
adalah Guru Non ASN di sekolah negeri yang terdaftar di Dapodik
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi dan memiliki
masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.
b. Kebutulum Umum :
1) Lulusan PPG yang terdaftar pada pangkalan data (database) kelulusan
Pendidikan Profesi Guru di Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi.
2) Guru yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi.

2. Jabatan Funpional Kesebatan clan Telmla :

a. Kebutuhan Khwnu :
1) Eks Tenaga Honorer Kategori Il (eks THK-11)
adalah eks THK-11 yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks
THK-11 Badan Kepegawaian Negara dan melamar pada Instansi Pemerintah
tempat bekerja saat mendafta.r;
2) Tenaga non ASN :
adalah Pegawai non ASN yang melamar pada instansi pernerintah tempat
bekerja saat mendaftar dan memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua)
tahun secara terus menerus.
b. Kebutuhan Umum :
adalah Pelamar diluar ketentuan kebutuhan khusus pada point a diatas.
c, Kebutuhan Umum DlsabUitaa :
Pelamar yang berasal dari penyandang disabilitas.

Setiap pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan dan Teknls wajib memiliki

pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan dilamar pada saat
pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Paling singkat 2 (dua) tahun padajenjang Terampil dan Ahli Pertama;
2) Paling singkat 3 (tiga) tahun pada jenjang Ahli Muda;

C. PERSYARATAN
1. PERSYARATAN UMUM
a. Warga Negara Indonesia;
b. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun
sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan
c. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
d. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
f. Memillld kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;

2
 g. Memiliki Pengalaman Kerja di bidang kerja yang rclevan dengan jabatan
dilamar pada saat pendaftaran:
h. Sehatjasmani dan rohani sesuai dcngan persyaratan Jabatan yang dilarnar:
1. Berkelakuan baik;
j. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan t.crlarang
atau sejcnisnya,

2. PERSYARATAN
KHUSUS
a. Khusus Jabatan Fungsional Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi
[bukan internship) scsua.i jabatan yang dilamar serta masih berlaku
pada saat pelamaran, dibuktikan dengan t.anggal masa berlaku yang tertulis
pada STR kecuali Jabatan tertentu sesuai Kepmenpan RB Nomor 654 Tahun
2023 tantang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk Melamar pada
Jabat.an FungsionaJ Kesehatan dalam Pengadaan Pegawa.i Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023.
b. Khusus penyandang disabilitas selain memenuhi persyaraian khusus huruf a
diatas, harus memenuhi ketentuan tambahan sebagai berikut:
1) melampirkan surat ket.erangan dari dokter rumah sakit pemerintah/
puskcsmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya;
2) menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalanka.n aktifitas/tugas sesuai dengan jabatan yang akan
dilamar.

D. PELAMARAN
Pela.maran seleksi Pengadaan PPPK dilakukan secara daring melaJui SSCASN yait.u
https://sscasn.bkn.go. id dan diserta.i dengan proses pengunggaha.n dokumen yang
dipersyaratkan secara elektronik dengan tata cara sebagai berikut:
1. Pclamar wajib memiliki alamat email yang aktif.
2. Membuat akun secara daring terlcbih dahulu mcnggunakan NIK yang teri.ntegrasi
dengan data DUKCAPIL.
3. Pelamar yang telah rnemiliki akun melakukan pendaftaran sesuai dengan
tahapan pada laman SSCASN.
4. Pelamar mernilih jenis kebutuhan formasi dan jabatan dilamar sesuai
dengan kualifikasi pendidikan/akademik.
5. Pelamar mengunggah scan dokumen persyaratan pendaftaran meliputi :
a. Peryaratan Wajib :
1) Asli KTP at.au surat keterangan telah melakukan perckaman kependudukan
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencat.atan Sipil
(Disdukcapil);
2) Pas foto terbaru berwarna Pakaian Formal dengan latar belakang merah:
3) Asli Surat lamaran yang sudah ditandatanganl clan dibubuhkan e-meterai
(format sesuai lampiran IV pengumuman ini);
4) Asli Surat Pernyataan 5 point yang sudah ditandatangani dan dihuhuhkan
c- meterai (format sesuai lampiran V pengumuman ini];
5) Asli ljazah sesuai kualifikasi pendidikan jabatan dilamar;
6) /\sli Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan dilumar;
7) Asli Surat Keterangan Bekerja di bidang kerja yang relevan
yang ditandatangani pimpinan unit kerja (format sesuai lampiran VJ
pengumuman ini] Kccuali Pelamar Jabat.an Fungsional Guru.

3
 b. Persyaratan Khusus :
1) Pelamar Kebutuhan Khusus .Jabatan Fungsional Kesehatan dan Teknis :
Asti Surat ketcrangan aktif bekerja saat mendaftar pada
instansi pcmerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
unit kerja, paling sedikit. 2 [dua] tahun sccara terus- menerus (format
sesuai lampiran VII pengumuman ini)
2) Pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan :
Asli STR sesuai dengan jabatan yang dilamar, dan masih berlaku
pada saat pelamaran dengan dibuktikan tanggal masa bcrlaku yang
tertulis dalam STR kecuali Jabatan yang tidak mempersyaratkan
STR sesuai Kepmenpan RB Nomor 654 Tahun 2023;
3) Khusus bagi penyandang disabilitas mengunggah dokumen:
a) Asli Surat keterangan dari dokter Rwnah Sakit Pemerintah/Puskesmas,
yang menerangkan tcntang jenis clan/atau tingkat disabilitas yang
clialami; dan
b) link video singkat, yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan aktifltas/tugas sesuai dengan jabatan
yang akan dilamar.

E, SELEKSI
Tahapan Seleksi pengadaan PPPK terdiri atas
:
a. Seleksi Administrasi; clan
b. Seleksi Kompetensi yang terdiri atas
:
- Seleksi kompetensi teknis
- Seleksi kompct:cnsi manajcrial
- Seleksi kompetensi sosial kultural, dan
- Wawancara
yang dilaksanakan dengan mcnggunakan system Computer Assisted Test (CAT)
yang disclenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN);

F. LAYANAN BANTUAN INFORMASI

Dalam pelaksanaan seleksi Pengadaan l'l'PK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Dompu Tahun Anggaran 2023, Panitia mernbentuk unit layanan bantuan
informasi [helpdesk], melalui rnelalui laman htt.ps://sscasn.bkn.go.ict/,
http:/.L.@mpukab.go.id/ dan hllJ)s://hkdpsdm.dompukab.go.id/

G. IMPLEMENTASI METERAI
SSCASN mengimplementasikan penggunaan meterai elektronik (c-mctcrai) yang
tenntegrasi SSCASN dengan PERUM PERURI dalam pembubuhan meterainya.
Pembubuhan rneterai elektronik dilakukan pada SSCASN ataupun website Distributor
atau Mitra Distributor setelah dilakukan pembelian, antara lain :
I. P'1' Peruri Digital Security (PSD) (https://e-meterni.co.id/)
2. PT Finnel: Indonesia (https://finnct.e-cnelcrai.co.id/)
3. P'1' Mitra Pajakku {ht.t.ps://e-met.erai.pajakku.com
I)
4. PT Milracomm Ekasarana (https:/ /milrncurnrn.c-mclcrn.i.co.i<ll)
5. Koperasi Pegawai Swadharrna (ht.tps://swadharma.e-meterai.co.id/)

4
H. JADWAL PELAKSANAAN SELBKSI
Seleksi calon PPPK dilaksanakan dengan rencanajadwal sebagai berikut:
No Kegiatan JadwaJ
1 Pengurouman Seleksi 19 September s.d, 3 Oktober 2023
2 Pendaftaran Seleksi 20 September s.d. 9 Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s.d. 12 Oktober
2023
4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 13 s.d. 16 Oktober 2023
5 Masa Sanggah 17 s.d, 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s.d. 21 Oktober 2023
7 Pengurnuman Pasca Sanggah 20 s.d, 26 Oktober 2023
8 Penarikan dat.a final 27 s.d. 29 Oktober 2023
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 30 Oktober s.d. 2 November 2023
10 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan 3 s.d. 6 November 2023
Tempat Seleksi Kompetensi
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 8 November s.d, 2 Desember 2023
I 12 Pelaksanaan Seleksi Kornpetensi Teknis 13 November s.d. 4 Desember
Tambahan 2023
' ' 13 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 28 November s.d. 7 Desernber
2023
14 Pengurouman Kelulusen 4 s.d. 13 Desember 2023
15 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s.d. 12
Januari 2024
16 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s.d 11 Februari 2024

I. LAIN-LAIN
l. Seluruh tahapan pelaksanaan pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten
Dompu
Tahun Anggaran 2023 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu
yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi
dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
3. Pelamar harus membaca dengan cermat setiap poin pada pengumuman
ini, kesalahan yang diakibatkan kelalaian pelamar pada saat pendaftaran
menjadi tanggungjawab pelamar;
4. Panitia tidak bertanggungjawab terhadap dokumen unggahan yang tidak
dapat dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai dengan dokumen yang
diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan peserta gugur/tidak lulus
dan merupakan kelalaian peserta;
5. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persya.rat:an
administrasi ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian
dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta secara otomatis dianggap gugur;
6. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir, namun
terdapat kekeliruan pada formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan
unit kerja penempatan yang tidak sesuai dengan nomenklatur jabatan dan
lain-lain yang menyebabkan Nomor lnduk PPPK tidak dapat diproses, maka
Panitia Seleksi dapat membat.alkan keiulusan yang bersangkutan;

5
7. Dalam haJ peserta seleksi dikernudian hari terbukti dit.emukan dokumcn yang
diunggah tidak sesuai dengan pcrsyaratan pada saat proses seleksi dan sudah
dinyatakan lulus tahap akhir scleksi scrta mendapatkan persetujuan Nomor lnduk
PPPK, maka akan dibatalkan status kepegawaiannya;
8. Hal-ha! yang belum dimuat dalam pengumuman ini akan diinformasikan lebih
Ianjut;
9. Keputusan Panitia Sclcksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Dompu Tahun
Anggaran 2023 bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat,

6
LANPIRA• 1
JU.11(:J.Alf f'OfUIMl JAlll\TU ro•oa!OJfAL OU.RU

UIMI\S l1<1'fOUJtK,\I<> l'l�MULIA l>NI 01,,\lllt/\OA

1\1-U,t n:ttf,\M,\ • <.iUl<V /\OAl,(A IHNOU
•• II
llo\FIUIY.1'1\11 Ml'll

2 o\HU Pl;Jrl",\M,\ • OUl<U AOAMA ISIJ\I.«

•• 2
Oltlo\$ Pi;,,l)IDJl(AH l'et>!O(u\ 1)/,11 01,AtlRA(l,\
l(...ttU ,,,. nm l>OMPU
OIIIA!) PF.),lOIDIAAII M:MVO,\ rmll 01..Allf?A(;,\
o\HJ.1 l'f.NT,\�I.\ OUl<U A(il\MI\ 1;14STl�II 5
J 4 KllttUl'/oTIUI OOMl'U

AHi.i P9'1<1'Al.1/\ UUHtJ llhJl/o&I. IM.X.,IIJ.$lo\ 2• , DHIAfl rr,,11n1ri1}:AII l'&UIJflA OAII 01.t.lllt.M),\
l(t,UUPA11lll OOMPU
f')IIU.S l'l:llnlDH:AII r-r,uun.-. OMI

" AIU.I PHlffAPAA • UUHIJ UAIIASA 11.u<.;HtS ro '" nt.t.llRMl.\ KADIJPA1RN oouw
l'lUM� l'P.IU�nrnAII l'flUUl"YI l),\N 01.Alll(;\(lA
0
/,IIU ?l�l{)'Al.l/1. • UUHIJ U/1\11.IJ/\'(j,M./ KC111SLLl1fl.'l 4C,
' • KATJU£'A'l8N t))UJ\.I

•
1)1NA$ l'fllll)U)IK!\ll l'fll,ll.111.'1 llAN ()1.11.HIM(III
7 AHIJ t'I\IU'AUA • (llJl<IJ Wh Ki\UUSOJ\'rt.» OOU�J
0J((/\$ l'llll01l'lflV,11 PUMUIM t:MH 01,AliRA(.lli
• AIIU 1¥.ff11'1M • UUIW fl·'::i 0 0
,,,. l!AOUl¥.Tl:.H
OINAS l'!(IU)l[';(KA J'RMUl)A tvo.11 ()I.AHNAUII

•
AllU l:f:�AMA. (Hll{I( t:P.l-,',:l .,Q3 7 �

JO 111-!t.l l't:N'l'AMA. ()UIU) MA1P.MA'Ot.A ,., OIIIA:3 l:t(NOl�KAN Jl8/\IUl.lA l)hll 01,,\lUtN'.II\
l(,\Blll",\rl\ll l)OMPU

AHLI l"l�lfr,\M,\ UUl<\J l"!:H.JA::IOllKIJS ,., " l)O,,\$ lliNOIDll\AH l'!MllD.11. DAii OV.ff�f\CA

,, II
DINAS l'ENOIDJKAJl llf:MVO,. DAN OV.J-IAACA

,,•
M-IU l'l:lfrAl>.l,',.{)Ul<U Pl'KN 10

,,
KAttUl'/11'1ill IX'IMl'U

••
OIIIAS PE-NOIDJ!{AII 1'&11\JOo\ D.l\11 OV..IIM<iA
Aill.l Pl\ll''rA�M • 0\JM\J l'NAK.\1-!Y,\ (Y.H taHVIAAIJl:t.l,IIA/,11
I\AfjllPAYlm UOMl'IJ

"
AHU rmtr111.M- ouR11 smn nun,w... 3!) a·1
• lllllll� l'l�IIUIUll(Jl.11 n;.MUH,\ 0.1111 <.JI.Alll(,\t;,\

,:. t,IIIJ 1-'IO<l'AUA UIJNU'l11(

J11•la
h
eo
.87
..
s

1-i/lJ:lUPA11UC OOMJ'II
[)(rU.S Pl!IIDll)IKAII 1-'t�PAUI.M UAli UlAlll(AUA
3
)(l,IIUPA'IY.11 lX}Ml>\I

, 20
 -·
t..UIPtRU II
RDICLU' l'OtUlMI JilAfAW JV•GelOSA.l.lOIU,JU,'l'AJI

·�1·--
$ •
i.�"':"f;;: . �
� •
, ,' (>
' ,. \
. . . . ,
•

AHU MUo,, • OOK'l't.JI' SPBSlltt.JS

2
I Mt!UD t>OMl'U

2 •IWMIJ-1 SAKITUMUM DA6RI\H W!.HOQl!l,l)WA AHLI 1.tUDlt • OOln'CR SP8S

I

•
IJ,JLI l.(IJOA • DOK'l'BR 6Pe61Al.16 Atfe&TtUIIOLOOI DhN Tl!Rt\Pl
RSUD OOMJ'IJ I I
lllfBII
,'J-JIJ MIJ1)A • 001\TRR 8Pf.SIAUS ANllWlt:8101..00I DAN T!RAPl I
4 RUMAtt SAJm' UMUM Di\RRAll Mi\NOOl:tBWA I
Ul1'Bll!ll(,'

• RSUO DOMPU MIU MUOI\· OOKTBR SPCSU.US BBOAH

• •
•
1
HUhti\H 81.Kl't U..IUN. OIJ:.R.Al( MI\NGOILeWA /I.HU MVOA • oo�·uu.1 9PUSlAU9 DBD,\JJ

RSVODOMPI.I .. . . , .. .
A I I U M UD,\- 00�,-i'R srssv,ua ,IAN'lt)NO ™"' fl$MllUI.UH
I

I
I

• RSUOOOMPU AHIJ MUI»."' OOliT&k 13Pll91AlJS l�To\ I I

• II\IMAJ-1 SAKITUMUM DA6RAH MANOOl:l.t.WA AHU MUDh • OOK'l'f.R 81'6SIAlJfJ OOO'J«rm OAlf OINEKOl,001
' I

10 RSUDOOMl'U AHLI M"UDA • DOIO'nR SPeSIALl6 PATOJ.001 Kl.lnnc I

'
•• RUMAII SM<ll' UMUM DABRAtt MJ\IIOQtUJWI\ ,\HlJ MUbA, OOK'l'BR Sf-t:SIALIS PA101001 KLINIK I I

eeuc 00,.0'1 AHLI MUDA • fX'JKT8k SP>:SIAUS llBNYAJOf D,\lAM 2 a

,a " ({Uh!AII SIJQf UNUM OAlltAH MAWJO&L6Wf. A.HU MUOI\, OOK'11U� SP.&SlAUS PBNYAX.ll' Oltl.AI.C I I

•• RUl.fl.11 SAKI\' UMUI.C OAlltAH MAHCIQP.�6WA A.HU MUOI\• OOK'lat� Sflf..SV.US RADJOLOCI I I

Tl'-c«JOOJIOK • U&OhH !<.&PAV. ll,\l't LB.HUR

16
11
DIN,.S KRIJ6Hl\'l'Afl l�li. OOMP\)

PUSK6SMl\8 CAl.ll!tAI
AIIU PSR'1AIU. • ADMINISTRATOR l:BSBHI\T/tN
AHU PERTAMA • AOMlNIS'rtU,TQR KISSISHM'AN
•
3
I
3
'
1• l'lf9KaSM...9 KBMPO AHU M',Jl'h\l'M • ,\OMINl�'lll1,1'0R KKIHIHM'AN
• I 1

19 VIJ$KftSMI\S KILO AHIJ Pf,R'JAMI\ • I\D.\11141&1tt/.TOR KRS8H1,TAtl

• I 3
PUSK.ES ..WS SORIUTU MILi f'BR'Tf,Mf, • ,.Ot.\lHtSTRA'tOI< KBSBHltTI\N
• 2

""• l«STo\l.AfU F'ltRMASI K/IS, OOMFV Alli.I PRRl',.M,\ • "'P01'11KLU< 3 I 4

2a
POSIO'.Sth\SCALAIW.

£',JfU(BSl.<M CALo\0."1 JI NAHOAXAAA

11.HLI P6RT/I.MI\ .. ltJlOl'6KIHI

A.HU PORTA.MA� A.1'01'6K8JI

• I
1
• I

2< PUSKBSIM.S OOMPU KOTA AHU l'ijlffAM/1. • APO'ffO(t:R I I

•• PUSKBSl.wt KBMPO

PUSKBSW.S RAIIOOO
/HIU l'ltRfAMA • AI-OT!lKU

/I.HU P8RYAJU. • APO'fBKtR I

1 I
I
•
26
l'USKkSMAS RA$JIJ)00 AIIIJ Pt:RTAW. • APO'Jt:KtR I 1

"
.. lllJ6KR$M,\$ 6()RIU1'J AHU PER'JAIM • Aro'J't.k�R I I

l'USKeSD.IAfl C,\lJ\fJf,111 NA.NOA.KARA AMU P&R'f'AMA • DlOi\N

• 2 1

"
l'IJ&Kl.f.lMAa OOMPIJ l)AR.11.1' MILi P&R'fMth • OJQ,\,N 7 2
•
31 PUSKJ;fJMAS OOMPU KOTA AHLI PBRTAMA • DJO.W
• 2
ea l'IJ8KEl;IM,\$ DOMPU 11MUR

PUSK&EIMM Kt:Mf'O
MILi PllRT,\MA • 010.W

AHI.I PBRf'AMA • BIOAN

• 3 17
2

33
3< l'VSt®:iM/1.6 Kiit) A.HU PBRfAMA • DIUAII 2 " •
••
36
POSKll$W.S RANOOO

P\16K6SM.AS WNM.EIOU
A.HU JIIJRfll.MA • tllOI\N

AHIJ VRRTAllA • DIOAti Q

l

9
I

ar .-i,s�1�1uMS aorouru AUU PBRTAMA • DICIAlf a I

•
•• I/lb. KU! OMmAll KAO. OOMPU AIIU PSR'l'AIU. • OOK1'BR 2 2
a9 PUkKBSMAS CI\LADAI AHU P!R7AMA • OOKlBR 3 3

•• •
,.
MJ&K6SMAl:1 ¢"'1,.AD,\I u N,\NQAIV.RA AHIJ PU'fAW. • 00k111R 2

" 11USKRSMi\8 OONU� f.1/1.Jl/l.'r

l'tJSKfSMAS OOMPIJ l((')t'A

AHLI P&lrfAMA • OOKTRR
,\HLI Pl:R1,\MI\• 00',..,t;R
?
1
' • I

• a

",."
l'tJSKERMAS 00Mf'll 'nMUR ,\HLI PP.RTAMA" 00',..,tCR 1
MILi PB,k'r,\..lf. , OOK"f'U'
• •
,.
I

eoeuru 2
•
l'VSl<l'.8MA8 RAl«Y.IO MIU PBR'l'AMA • 001,.,i;,R
• a
PUSKl'.SMIIA AllLI PBRTAMA • OOllTtlf I

" f<&UO OOIAP\J AKI.I PBRTA.MA • DOK'l'&R

' 4

••
<9
RUMAH SAKlt UMUM OA£R/\H w.NQOBU::Wlt AHU l'RRl'AIAA • IX>ITT6R

PUSKBSfAAS C\VJW AHU f'HRl'Af.C/\ • 1)()�'6R OIOI

' • 3
•
so PU6K6SW.S C,.LIIB,\J II tu\NOAKARA AHU.1'8ftl'AIAA • OOKi'BR OIOI I I "
,•,•, •
MJSKBSt..\11.S OOUPV TIMUJI' /I.HU l't!ll.fAMA • 001<'16R OIQI 3
PUSKBSMAS KBMPO i\Hl,J PER:'f/1.M,\ • ootrJBR 0101

..
1 I
PUSKl!SMAS KILO

l'Ul3Kt:8"1Aa l<I\.NOOO
AHL.I P&R'l,\M,\ • oox·rRk 01(,1{

M-IW P&KJ'Mll\ • 00K'f1HI 0101

I

I
'I
M l'IJ$Kt$MA8 ftAfJ,\AOU f,HU Pr,R'f,\M,\ • 001."ft:M 0101 I I
 l'Ul3Kf.8MIIS AORIUTU AIIU PllRTAMA-DOJ."1"£R.OIOI I I

"" RUW.11 $AlUt' UMUM DARR/JI MANOOttBWA IJIIJ PBRTAMA • OOt."l'&R OKJJ
• 2

..
PUSKJISJMS OOMf'U KOT,\ A.HU f'8Rl'A.MI\ • IW106Ml()l,OQ Kl(SllHM'AN a I 4

,._,,u PURl'A.1.CA • 11a101m�AJl18

..,
POfJK6SW\S l<l)Ml'O I I
f'USt:IJSMA$ aomcru AHU P8Rl'AMA • MSIO'fflRAPIS I I

• RauOOOMPU AHU JIUAfA}.(A • FiS1018AAM!J 2

•
. ftlJM,\H tlAKl1 UhlUM Dll.6RAl-t lAANOOBL£WA AIIU Pl!RfAIAA • P1SIO'Jt:RAPIS 2
•
 '

03 01.Nl\li KlfflBllo\TAN )W), OOMPV AHU WtttAMA - Nt/l'RISIOlflS 2

•
M t:'1.18KBSMI\S CAI.ADA) II Ni\llOA.KARi\ II.HU P8RTAMA • IIIJl'RISlOtOS 2
•
..s PU8KBSMAO OOIAl'U B!\JIAT AHIJ Pl:R'JI\W. • NUTRIS)O<'fl8 • 2

' PUSK!SMAO KBMPO AHLI PtR'rAMo\ - lflJTRISIO>llfJ I

.. •
67 11\JaKeKM.\9 KILO o\HLI Pt�l(ro\Mo\ • NUTRlililO'NIS I
, II

•
i>ul:IK.UJMAO MSABOU I\HU PIU<l'AMA • NU'ffllSIOtfl$ I

PUSIO!tUAAS OOiltU'fU IJllJ PORt'A).1/1 - NU'l'Jt1SIOUI$ 2 I

70 eeuo OOIAPU
v,a. KY.fl l)ABRMI IWl. OOllPV
AHU f'8RfAt,411. tlln'K1810lil&

AHU 1'8fl1'Al4A • Pl:RAWA1'

•
2 I
•
71
7
AHIJ l't!RT/\l'A • PHRAWf.1'

,. •
2 J'U8KR$Ml\8 c"J.l.ll(l,\I I
MJSNBSMAS Ci\LIIB!\1 ll HI\NOAKARA AIIU Pt:RTAW. • POMWA1' • I

•
,
PUSKBSMAS DOMl"U BMtlt'I J\HU F'tR'fAMA • PBRAWi\T I

" • PIJSK!8MM DOMPU TIIA'IJR MUJ P&RTAMA • PORAWltT

•
2

• •
,.
76 PVSKt6MMI Kr.MPO o\llU PBRTMIA • Jl6RAWA't I
7 7 ruSK&6MM Kll..0 Alu.I PBRTAM!t- Jlt:lflltWAT
• •
AJffKlfflMAS flMlltOOU AlfU PORfAMA • l'1',Sl'/1WA'r
• I
•
79 AJSKBSMA.<; SORIU1U AHU f'6Rl'AMA • Pl:-WAWAT
• I
•
•• R$UO OONIPU AHU Wt<\'AMA • P&RAWAT
• • 7

J'IJ6KKSMA$ fl0RIU1U AIIU P£R7AIAA • POROKI\M t.«J)IS I I

•
.,
8 1

•
.
llV ..11\H &AKJT UMVM IJAIUtAH Mi\ I\HU P!ll71\MI\ • PBRBKAM t.CJ',l)lf:l
NOOBLtWi\

. •
J>IJSK!SMI\S Rl\fCOOO MIU P&RTAMI\ • PRI\NATI\ t.AOORATORIVJ.1 K6R:BHA1'AN I I

RSUD OOM.l'V AHLI PflR'TMli\ • RADK>ORAf'lfl 2

f<UM,\H SAIOT lfM'lJM Dl\6RAl-l AHLI PllR'fAMA • fli\.OlOORAF'!R I

W,,IIOOJ:LBWA
DIMAS KBSBHATI\H
RIJl.c.\11 KAB, DOMru
SMiJT UMUM OAHE!AH Mi\
AJ -U . 1 PORTAMA - T61f!IQI\ flROM061 K�..S0UA'rAJt Dfi.N II.MU
'-A1-ll.l
- PIIRTAt.lA
-· • I I

"
86 • TBKKISI ELCJ..'TROl.(BDJS I

•
•• •
A.HU PBRTI\.M/1 • '16«1\0I\ Vk0M061 °'1N ILMU
PUSKBSMAS KBSIULA'rhlf 3 I
·
--·· ·-
OALIJW

•• J'USKBSMI\S CII.UJMJ II
AIIU PURfAMA • 'Jl!ff/\0/\ 11!0MOOI KBSKHl\1'11.N OIIN JLl.t\J

A.HU Plfl'l'Al,CA • 11:NA(h\ l'IIQMOSI KR$MH"1'AN DAN 11,1,(ll

• I 3

NA,IIQAK,,.M
90 f'l)$Kk!flM1' OOMPU 3 I 1
pf.•'•"
llARA'l' •••••

•• PUSKQ!JMi\S OOl(llU KOTA

AIIU Pt:ftTAMA • T&NM)I\ PROM.OSI KKS8H,\TAN DAN ILMIJ
. •
•
"'
PUkKRl)MM) KBMPO
l,IJ[
F,.RTAMA ·'f'&Jl,\OA PRQliC0$1 Kl'!f)r.JlAl'AN DAN
11.MU
... • I 3

"'
111.1810:SM,\tl KILO I
MllJ P.C.R'J'AM,\ -TBIIMllt PROMOSI K.F.-a&HAli\N Di\t(
11.(,,1�1
a •
f,VSK&SMM RANO<JO '"ll(l'" ....
•a 2

..
9
,\HU PRR'l',UJ,\ • fUIIAOA PRONOSI KWCIIA'f',\N Q,\N"
•• FVf.ll(U(MAR
lLMU
--11.lt)CII
I a
RMMOOU IJlU PBRTA.>,IA • 1'6t1AOA PROMOBI KMBHATM( OftN
11,t.lU
AHU PBRTAMA • l'BN"AOA PROMOf.11 KP.$0HAT,\N OAN IIJ.10
RUl�II SNOI' UWUM Oo\!RAll MANOO&LBWA 2
2

97 P\18K6$� CA,I.AlM,111 NAIIOAKAR/\ AHU VB(O'AMA • 1Bl'fAOA 6MfJfASI UHOJ..'lJllO/\tf

• I I

•
98 PURKISSMI\$ KILO AIIIJ P8RTAUA • 'l'!NAOA SANITASI UUOJ..'lJNOAN 2 I
3

•• MJ8l:86MJ\ij f?A$J\l}QU AIIU ii!lflTAW. • 'l'tN.OA SA.NITASI UHOKUlfOAN I I

100
2
J'IJ$1tBSM/\IJ 60RIU11J Alfl.l PERTAMA· T&MAOA SAIHTASI UOOKU«OAN
•
JOI kUMAfl e.AKITUMUM f)Al3RAH IAANOORl.tWA ABU PERTAMA • Tt:,lW),\ SI\NITJ\SI Ul'iOKUICOAII
•
2

102 f'IJ&KiSMM:I CAlAMI II NANOIIKM.fA AHLI P£R'J'AW. • TGRAPIS OIOI OAfl MULUT I
I

••• l'U$Kt8MA$ l)OMPU 1UIIJR MILi PER'J'MI,\ - 1'BRAPIS 0101 DAN M\JLUT I

10< l'\113K1!8M!18 K�IPO AJILI PBR1'A)1A • 1'8RAMS 0101 DAN l,(l)LU'J' I I

2

IOO lltl!IKf.SW.S KILO AJW PORTA.MA· TBRo\PIS 0101 DAii MIJWT I

I

106 f'USKlliU,<A& RASAOOU AHLI PBRTAMA • 1BR"1'16 0101 DAii MUl..t/1' I I

•
10'1 UtWrAt.MU �AIUAA.lil AAO. 001.(P\J 11lRAMPIL • ASIRT61f ,\PO'f't:Kf..R 2

• KISX-BSMAS CALIJMJ '18RA.MJ'IL • 1181ST�U APO'IU:&R

• • •
""PUSKBQtlAS CALAOAI 11 NAIIOAKARA 11::flAMJllL • 1\51618« MQ1'&>iBR
' I 0
110 '" PlJSKltSMAS 00100 KOTA 1UAJ.<PU,· ,\SIST!� AJIOl'BKBR • 2
•
I II l'Ut.KKSMAIJ KILO T&RAMPU,· ltf31S'l"Uf Al'OTBKBR 2 2

tt> PU-SKBOMAfJ Ro\HOOO T8RIIMPII, • A819'11�N Al'OTKKHR I I

 PUSK88MAS RA5A00U 1'1lMMPll, • lilll:Yrt.N APOT6Kl!t(
•
•
I

•
113
IM PUaKEB.,11\a 1K>1<1uru 1'BAAWPJt. • ASl01'CII APO'l'BK6P

• RSUOOOtfPO TBRAMPJL • ASJSfBN A110'J6K£fl a I I

•
"
l If, RUIAAH eon- UMUM OMll<All l\W'i'O<.l&L6WA f8RMIPIL • ASl6f8H /\PO'Jfl!Kf,R l

•
117 f1J$tc'B.SIA/lS C/\1.AIMI II NANOAXARA 18RA.MPIL • D(DAN
• I
•
tt•
10
PIJflKU1U,Ut,& OOMPU kOT,\ 16RA.MPIL • DU)Mf • I

,..,1
l'V6KMNA$ OOMl'U TIMVM 'rt�NAMJlll, • u.lOMt
•
'
f'U6�61)tMi, XRIAH;) 'fUAl.ffl.l.· DIO.W
• 3

•
••• 121 f'IJ$K613MAIJ IUUtOOO TtRAUKt. • DU)l1N • •
• I

.
t>2 f'll6Kl!8Mh& AA!ii\OOU TtRAt.lPU, • Bll>Att

,. •
2 1
PIJ!)Kf6MIIR $0RIIJfU 1'11Ui\t.Wlt. • 1'11 DAN
•
••• RilUIJ 001.tPO TBRI\MPlt. • DIOAI�
•
'" •
I
120 PIJSKESMAS CALAO,\L 11 l!AJ�(lAKIIAA t'RR.\MPU.. • lltl>IO'laRAVli
I

..,
P0131(.l:.RIAM «uo TRRMtlPIL • PISIO'f8RIJ!IS I
I
•
""'
RSUO OOIAPIJ
ll\JUKUIUA.113 CALAOAJ II NAtiOAKl,,IV,. ,8RA.MFIL
'J'URAMPII,• P'JSIO'f'E,tAJltS
• N\)TRl$1C)Hl$ a
• •
.tt

t'l')
'
··�.

'
�- di

�-
r\)Sl,'F.,.'11,Mij t<•:t.U'O

N:'JK�jllAS >:IIJ:)
1
. .. �-.

'
.. :µ
-�.·

T61U.J.ll'H, • lllffl<IHK)NIH
·,
'flJRAl.11'11, • IOJl'l(ISl(>NIH
.

..
;..,;;.,

·. � -
• . i'
,.
'
'.........

2
a
"
-· I
.
a
,,
'
L}I l<flUO l)OMl'U 'rt:;U.M1·1t. NU'll(l!,10111� I I I
,
l,<.j t.'iH. 1<1:� IJo\l!khU lv\O. DOMPU Tt:ffAUMI,• Jll!ko\Wh't

1,:.1t.A1.u1.1•• l'l-:1<1iw,,1
J
(, 1 1
,
133 l'llij�l<SMM-1 C:,\I.All!\I

l�M

IOS
l'll!'ll<Kl"l�V,l'I CAlAllo\11111,\�J\l<o\RA

f1J$1sl;lH,MR DOMl-'11 l!hl-'AT

1'Ub\t,1r'll,· 1'1-:WAWAT

rereeeu . l"liffAWo\1'
• I 1
.,
·�1(, ftJRl-:1:..'tlUt!i UO�U'U «ere tllRAMl'II. • Pl:MWAT r.
'
•
tS\7
1:1<8
l'tJl'HihSUAS OOM.FU 11MUR

vw.n;i;:;1.-.A:> Kllt.H•J
·ml<t,MJIII•• l'mU\W,\�'

Tl-.:kAMl'tl. • l'l>Ho\'A'A\°
M
"
7

l:W vus1:mutAt XJ1.o 'IV.!lliM�ll. • l'l\r<o\',I.....T "3 '

'
1'10 l'USKBSMA$ MUOGO ·n:..t1tM.ML. r•isru,WA1
• I s
••• J•U$1{8flMM: Ro\flMlOI.J n:l<fl.Mll(I,· J!6RA.WA.'r
• •
1'2 l'U&Kt:HM,\l'I somuru 1'r.R.AMl'.1t.· Pe�ltWA'r .. "'
2

li11 lt!UJl)!X)Ml'U Tl?lt/\MMl, • 1>1:IU.WA'I' ee I

••• l<IJMAU SA.Kil• UMUIA [JA8RIJI 1\1.o\l<C<l&Ll(W,\ 'TIU<,\Ml'I;, • n;HA',\,Wf 2 J

('It; 1'1.)$1\1;.'ll,MSC/al.,\IIAI THRAMr1:. • rf,ffl\l{,\M ,.u;rns ,

1'1(1 f.Qfll(f,$1A/t8 Clll.AHAl II W\111.JA.KAAA 11mAMl'll, • l'CR61V,M ur.rn� •I I
•
M7
,,.
1"1,ISI.KSIAAS IX)!.11'11 UAl(A1'

PIJ�t:mtMI\$ 001,tl>U t.O'l'li

18RIJ,tl'll, • PltHl'.l<l,M MKU11'1
1f.)lfl.l,lr11, • l'llRF.1(/;M Mt;Ull'I
3
' ',
'
I

1'1') ?IJSl(R$M,\$ 1:BMfO '1'1/ffAMHI,• i'l':IH:·KAIA MlffJIS 2 ,

Tl\l<Alo'lV.I, • l'UtO;KAt,t Mlil..;tS a a
'
ISO l'IJSl(8$MI\$ l'Jt..0
'
HY..? vu:.1,t-::"iMA::1 somuru ff,KAMl'II, • PY.Kl:MM �IY.1JIS 2
1;..1 l(J;IJUfX>MPU ·rm�AMl"II,. n:Hl\l{AM 1.u;rns
" I
•
1;,-1 l(IJUAII �-IAXll' UMUM CJARPAH MA!iCCtL61.''A l'RIU,!"l'lt, • Pl;HHl<,\M MIIU!S I I

f.\J:1KCSUAS CAIAOAI 11(1(.'\'-0'11, • Ph'Allli'H\ 1.1\UOKA'IU.l<.tUM K6:;HIL\1'1i� 2 a

'
H'h l'U�t.HSUAS CAIAOl\l II �/\ll(llJ:AnA ·1e«11Ul'II. • l'l<,\ll/a.f,\ l.o\1-l()Kl\'IO�lt)M Kll�riu.-.,·Alf 2
'
J
1r., PiJ:.KltSltAI> 001,ll'U iCCffA 16kfl.Ml'll, • l'l(o\11/a.l,\ l.,\l;l()Kl\·l�)l<ltJM t.l<Hl':l l,\.l'Atl a I
•
IGIJ l"IJl':H:.ei;MA� t.1f.() ·1t:HAM 1'11. • Vl(,\N"J\TA V.LIOIU\'11'.)l(IVM I

,
1{ij:;1$t1,\'l'AII
a
109
u,o
l'IJ!;ln(SM,\�� IU\liUUO 'IT,�Al.<Plt.· FRANATA IJ\OOr<Arol<l<JM K�$�tlATAII

• l :,
,
�·us1m:;Mo\:.1 i<A:;>.u,;,v TUMMru •• l'RAUo\TA 1.111-\0l(,\lOl(IIJM IU:::lt:1111,·,\
11 I a
161 Pt.JSltESMAS soauru TIIIMMl'll,. l"l<AIIA'I'!, 1.1,00RAl'ORIVt.C 10:Sl:IIA7AII

162 RSVDOOMl'V rl\ff:I\Ml'il. • l'ltAllo\1..... LA1JU{�Aromuu KCS&ll/,11\11 J I

';
1•3 f<UMAII $Alar Ut,(IJ).I OJ\61ll,ll MA110f';El,6Wf\ ·l'RR,\Ml'!I,· ff:/\Ol(Xll(,\Fl(I< I I
IM KIJt.cAII :1Al>;ff UMUIA CJACmAll MI\IIC('IELB\.\'A TURAMPII., • lt611RI\KJ:llOWS ()1'1·1s11�11 I I

1c.., I.AU. «es 1>11.nl<AI I KACI. 0,)Ml'V lllRAMru. • ,V.Wlll$1 m.1-:t.TROMJ.:nl!> I I

l&, r<�UI) OOMMJ 1muJ.lflL • T&t:.IIISI CU:ti.'fl<OMf.:DI.S , I I

'H/1 «sue IXJMPV ,e�AUJ'11, • Ttt:ll{m TIU.llf\Ftl!,1 l)Al(AH a

"
PUS�R$1M$ CALAOAl 1'i!�Al,11'11, ·1'1\IIMiA Kfl.lllTARl l.ll<(ll<tlli0!\11 I I ,
HfJ " l'USK1�$1MS r..OtAI\I KCffA 1€fU1.Uf1L -1'f.tl,\(l1, !'..At1rr1,m 1.1r,,.xm�mo1111 2 2

l70 l'lJ$1l6flMfl.fl Ro\ll(lC'lO 'IT.JIAl.11'11,• rl\111.()(1 a.J\IU1'M11 LINUKU!«JIIU

I I 2
171 l'tl��I\SMMI C:Al.'iHAl II IIMCOAl<o\HA Tl�llAMMI,· \'Bl�o\PIO GIOI DAii l,(1JI.U1'
, 2

•
--�
1'f.RAl.lll:0:I.· '?BnAS'l�J Clo.JI DAii MUI.UT
112 l'IJllKY.!JMA:J l<MV.IJUI.J
'
.,_

-
3

..... ..
\" I\ �'-
·\J B ... PU.

'1� >-- ·- y
,�\
�
'.

·�
;}f '!_'.!, •
)
* I . ;

. ...,o....... M V'
-·
UIIPtllA# JII
IWICWI f'ORIIAoNJAIATd rvlfOIIO..A.L
T8Klfl8

·� ,
j#
' ' '
(I,

;i - "'
'
.
: IIUXUM ."
- ·�
/JIU PBRT.U.IA • A>lAUS
·� . !
I
,. ,. • I

"
'
• •
• AllU PBRTAMh • ANAIJS HUKUJ.t l I

OUPl\U COJ,CPV , DI\WtN KIW't!OII.WAll\N O,..t;J:MJ DAii PBIIOIU.CDANOAH SOM

I Attl.f J>6RTA.1,<A • AIIA!,18 KUKUM I I
Kl\l;\UPATRN IXIM�U • OJO,.MO PCNOADMN OA.N P£.M51Nl\i\ff

, DUPATI OOMPU , 66KJt&n\Rl/l't OAHMB , lt.SJ!>'J'SN PIU:aiBCUNTAltAN DAN l<l8JtA •

f.l,AOlf,HI-IUKUM AHU l'f.f!T/IN.I\ • AIMUR
K>:t.JIJ/ll<J\N
I
'
DUPATI DOMPU • SRKR8T,\RIA1' oaWJ\N PRRWAIUU.N RAKYAT DAER.AH MOUPAT&
3 Al-JU P&RTM.lA • ANAUS I I
OOMPU, BAOIAlf HUKUM Oft}' Jl'ISAlAH J'6RSID/lt-l(IAH Rt',kRk'tAHtA'r OflRO
KEOIJAKAH
BUPATI DOJ.tf'IJ • SAPP'l:0/, Ot\N U1DAKO tWWPATBN OOMMJ , fllOMf(I
• PIO'f6,U11A>I, STA11S1tl(, PBVJ'OltAN MIU PBRTAMA • AHAUS
XBOIJN{A)l
I 1

•
AHIJ 1"6Rl'AMA • AHAUS I I
Ot)VNn 001.tVU, DINA� Kt:StllATAN l<A8UPAIT.N 001.CPV
KKl1!.JAMN

OUJli\11 DOMFO, DINA, P6NOIOIKAN l'tU.aUD.\ 0,.N OlAJ-lRMlA IWJUPATW AHU f6RfAMA • Alll\l,16 I

• OOMPU, Ki\BID PB.MOIN!\A.N PRIID!OIKAN llASM

Kel»Jf,Mtf
AHIJ JllfftTAMA. Jl.llhl.18 I I
UIJ1¥.'l'l 001.tPU , DINAS TBHAOA KEIWA DAN fRI\NSMJQtt/lSJ KABUPA1tN OOMl'U
7 , Kt:WJAltAN
1))0,.MO TMN.Sfl.lOft/1"
PUPA·fl OOMPIJ • S�IOUrtARIA1' DABRAH, AS!Sffff Jl8MBRllfTAIIAH 01\N l<T.$1.'A, AHIJ Pl:KfAW. • J\NAU$ I I

• BA(JIAN KBSRJAflfRR!\f,N PAKY,\T

BUPA'll OOMPU, SEKRBTMIAT DJ\6PM-I, J\1311Jl'tN PUt!$11NTf,Hl\l'f o....N
Kt.OIJAKA.N
'I
• PKRll<J\UA.N I
KBSRA, BJ\OIAN 1A1'A f'6f46RINl'AIIAN

••
JJUPA'n OOt,U'U , 6EKRlf'l'ARll\1' DABRAtt , l\81$1'&N Pf,RBKOHOI.OAN' O.W
M;.MBA.IIOOttAII , 8AOIAN vt:Rl!.KOtlOIAlJ\H CAN SUMO&R Dh'tA Al.AM
UUPA11 OOMPl.f, DJNM kt;U!,IJT,\N' OftN Jl8t,:10:Alif,ff KADUf>A'IT,)f OOM..PV. DIDAIIQ
Pt�RIKANAN i'AHOKAP DAtf PE.HOELOLAAN RUANO LAIJ1', P8$.ll;IIR 1¥.l't'f'I\I 0/IN V\IV.U, AIIU PCRT"1M • AHA.US
" P\JJ..AU KJ!.CIL R HASIL

,, BUPJ\11 001.(f'U, ftlJ>l,.N KB.Pf.UAWAIAN JN.£..lAl-l 0,.N' fl6NOCMDA«OAN SOM

K/lfJUPA.lBN OOMPIJ, 61� J'f:NOAOMN 0/\N
l\ttU P6ITTAMA • A>II\IJS
P8NOBNDAHOAN
r,t:,t,tl)INMH
KOMP81'tNSI APA�A1'UR
61f'JI, 110011,RI\ '
,, OUPA1'1 oo,i1rv, f.llt,.l)A.N KBfil:.OAWJ\IA.H OAB.11.\.U DAN VIUfOBl'1l.\ftOAN SOM
r.:IIBUPA'l'BII DOM.PU. DID.t.NO Pf.HOBMOANOAN
A.HI.I P6RTltMA • ANM,18
Pi:MOIJMl)ANO.Alf KOM"P£1'611St I
SON IIPAJtA1tlR �PII, tl80ARf, '
OIJPIITI OOL.IPIJ, B,l\l)AN KBl='OOAWAIAN DARRAH D,\N Jl!t,YJBMOAWO.AN' 130,.1
A.HU P«RTA.1.<A • ANAl..lO SUM86R DAYA I
J.Al'IUP/l'f\i:� OOMl'U , 81'.KRK'rllll'JAT 111\llAN 1:ei>WAWAIA.H DAB.RAU DAN MANOSIA J\PARi\.TUR
• I
P!l'tOBIADANOAN OOM KA8UPA'l'&N OOMl'V, aue. BAOIIIN UMOM 1)11.tl KRf'OOAWAIAN
BUPA'n l)(JM"'-1 • 8r..KR6'1'J\IMT �llA.ll • J\S!Sl'BH AOIQNISTRASI UNUM , 6A01A)i AHIA J'f:R'fl\MI\ • J\NA11fl

•• 131JM91',M 01\YA ORO.AfflSASI

OIJPA1l OOMJ'U .• 6t;.KNl<1'A1111\1' Oll:WAN Pt".-WAIOI.AN l<AK'tA1' OA6RAll KAOUPATBII

MAIIUSIA APARl\11JR
AtfU P&R'J)\MA • AN"AUS OUMD&Jt 0,.'tA
I

I
i IOOt.aPU, 01\0lAN' UNUM O,.ff KBlrtlMIJMN seKRBTAflt,\1' orRO MI\N1J!'II.J\ /IPAf.lATIJR
EIUPl\11 IX>M.l'V , 81\0I\N KtW.OAWIIJI\N D�i.RAH DAN f'BNGCMBAIIOA.N SON.
I\HlJ PU:RTI\MA • o\Jlml='Ar<IS I
1 KADUPATBtl OOMPU , BIOI\NO t,IIJT/\81 VAN K8$eJJ\Hl'6RMN I

BVJY,11 00141'\J , UAJ':>AN l'UN'OBLOLMII Kf..U/1.NOA.N DAN ASB'J' DA.BRA.Ii K.ADOPAT&»

• hRSJPARIS
OOtdPV, 011'>,\NO AKUlfl'Atft\l (),'it' l'f(lAl'OJt..N l(RUANOAN DAUAH AHJJ PBRTA>.fh •
' I

BVl¥.1'1 oo,,epu , flAl)AN �HOHLOIJ\J\1( Kf..UANOAH DAN A&ln' DA.BRAH KAOUPAT&N

• A�IW.HI!;
OOMPU • Bll>,\NO AllOOARAH AHIJ PURl'A.MA •

DUPATI OONIPU. OAPPeDA DAN U'J8AIIO KABVrAT&N JX)l,(f'V, $6K��Ak11,:r

AHIJ fl!KfAMh • ARHIPAl!Ul 1
" OAPl)}�J)A I
t)AN U':OIINU , SUB 81\0IA.N UMUM DAii 1(!1'£0AWAIAN CAPPC.DA DAN LtfDAHO

131JPATI l)()Mf'U • CINAR KKIJt.UTAN 01\N Pl�R!l<AHAN kM3UPA'fRN DOMPU.

StxR8TARtAT
21 DINM 1<1,U.UTAl'f Cit» P«RIKANAN KA.BUPA1'llf OOMJ'IJ, !JU81MOII\N UMIJM ™"' AHU �AIM• ARl'IIPl\llll:1 I I
K6P00AWAI.\N
IJUPJ\'ff OOMPU. OIINAS K!Jl6NDUDUKAN DAN C,.1'ATAN orr.tL KADUPATRH
OOMPU, S8KIU�fARIAT DUMS KE.f'6UOOOOKAII DJ\11 CAfA'fAll 1311'11..

..
Z AHU P>:.fl"fJ\MJ\, ARRIPARUJ I I
KAHUl'A1'Rll l)OMPIJ, !lUH
AJ\OIANCOM.PU,
DUPATI UM.UM Ot\N KtP!<lJ\WAtAN
DllfAS Kta&l-lATAU KABIJPAT&N OOIAPU, !38KRtTARIA'f l)ltMS
AHLI l"f,.Jrl'I\NI\ • AJl�PAR1$
I
Kt?SEHATAtl '
UUPl\11 OOMPU, OJHA& PBIU!JtJMN UMUIA. DAN POHAfMtf RUANO t<ABIJPATIJK OOMPU
, IIQKRCTARIA'l' DINA.II Jleil(IMJMN UNUM (MN PeNA1'MH RUfltiO t<ABU1>1,,1'8N OONl'IJ. AHlJ PBR'l'MIA • IJtSIPARUl

..
I
" I
SU'D OAOlAN UMUM OftH KBJlf:OAWAl'I\N
UUl>l\1'1 oo,i1ru, 01.Ni\:'J 111.lMOUROJ\'tMN r..wl't'ARIIXAT DAN P�RIN1'Al1AN DBS.A
K.-.OUMTBlf OOMru. SRIOt811\RIAT DIMAS f6M6UtOAYMN l.fMYI\RAY,A'l' Ofl.N f,J-HJ PBR'ff>.Mf, • ARSIPARIS.
..lll•UlRIN'l'/11-1/lN IJl(llA , $UO W.OIJ\H UMUM Oi\.N K&Pl:OAWAIJ\N ' '
DUPATI 001.dP\J , OINAS J>!NDJCGKAH Pt:MUr». Oil+N 01.AHRAOA KADUPATBN DOMPUAJIIJ
,
"'' '
PURl'AMA • IIRIUl'Akla
K/1810 l�BfilalNIIIIJil
Kffl.fl'AOMII '
DUAATI OOMPU. OlliAB �DIDIKAN PEMUDA OflN OLAHRAOA RABUPA'1611 OOt.ll'U,
27 AHU J>l<RTAMA • Al<lilPAJl'IS I
I
J.AOro P6Mf.llNIIAN PAUL'> DAN Pl:!,NOll)IKAH M()ff�'QIU,Ul,I,

,. BUP/111 OOMPU, l'XUAS l't.NOll)IKAN !>&MUM OAN OU.HRAOJ\ KABUPA1kN OOMllU •

KADID Jl8MOfKMH PIWOIDII\I.N DAS.AR 1\HU 1't:ft1AW\ • ARSll',\Klf.l
l

••
BIJPIITI l)OMf'U, Olll/18 P&Nl'>fDIKAII PJ�MUUA DAN 01.J\HRAOJ\ lrWlUPA'rlO:M OOMVU •
AHU l'f'M'tAMl\ • AR811'/lRl8

..
I
Slw.Rl!"l'I\RJAf , 31J'3 61\0IAN UMUM OAtf l<)'.POOAWAIIIN
OUPA'ff OOMPU' • DINI\S l'ORHU6UNOAK KA.8UPA1'0H DOMMJ , $Rlt8&iARIA1' DOii\$
l'tRHUIJUflOAI AIIU PiRTAMA • ARSIPARIS 1 I
I

OVPA11 OOM.l"U, onw; l'IU(MJ6TMCAAN l)AIG K.KARSll'Mi O,.J�Jl'AH l>:t,,BUPA'll;(Ct

l)0),1JIU , AHLI PeR'l'J\MI\ • All!MPARI$ I I
31
BIOJ\HO Pl!NOB.I.Ot.AAN. l.ltYAHAtl DAN PBWTAJltAff IUlARSIPA.H
UUl¥.1� co.oo . DIMAS JIIU<l'ANIAN DAN PBRl{UOUNAN KABUPATRN DOttlPU.
 IU.�IOtlrrAHIA'f' l)JNl\$ PURTANIAN DAH Pl!RKl\OUHAtf KJ\UUPhllJtl DONPl.l. SUU OAGlAN AHU P6RfAMA • All:'$JVJ\HtS I

" I
UM'IJM OMi Ktl'!OAWAll\tl
F.llJlY.11 ()Ql,U'U, l)INAS �1.<HUhlf,1-1/IH D/1.N K/1.WAMN P�l.tUKIMAN l,(hUUl'A'fllH OOMIJU ,
68K1t67'ARIAT OtN/16 PRRUMAHAl'I 01\N I\AWl\1'11\.M PRMURrtlAN KJ\BUPA1T,.J,1 OOMl'U , AHU f'RRl'AMII • AR!lll'l\t:118 I

" I
:)UO OAOtAN UMUM OI.N >CBPOOAWAIAX

3< BUPATI OOMPU • IUBPBK'll)RI\Tl»SPBKTOW.T KABUPA'fflt,I OOMl'U , 65KRtTARIAf AHU 1'8RrAl.cA • ARSH¥Jl1$ I I

INSVt:KrORA.1'

••
BUAAll OOMPIJ, Sl!lKJUrf'l\l<IA1' OliWAN Plil('.VI\Ktl.J\.N AAKYA'f' J'.>ABRAH J(At)UPl\1'6N
OOMJllJ, 81\0IMI UNUM DJ\11 Kt:HUMA13Atf $HKMl;T,\HIA'l' l)PHll
AR1311'A.ft'JS
AHU Vto:R'l'AMA •
'
 � �." .. . .
t; ,,
.. •
.
!, If, •
•.. �- "
tJ.:
"
.
.i
f' '. . "'
�
' I .' . .'>'. ..

ao , lill.\o\llG J,\tlo\ 1{0N1ROK$1

"
OIJl'ATI OOMf'II • nlllAR 1>1;1aw,,...,._N UMl>M U\.'f PIHM.'fAA!f JI\JA).(I l.,ATIUPA1't'.N 1)01.11'1.J /IHU fl".l<fAM/t • l'l;MHIII,\ J,\W\
,:oNSTIHIJ(..Sr ' •
lllfl'All nnM!'U , Jlllth.°t l'ftl:Rl�MII UIAUM nv, Pf.NJ\'f,\IIN NllAll(.l K/\ltlll'o\l'f,111)01,U,\J Al!IJ llf.k'fl\lM • Pllllo\l'A KeJ,01.A JALAH
!J'I
, OIDAIIO CIIYfA KARV'A 1)1\11 JlllABo\Tt,J, • '
UUl'A'll OOMJV, 01NAtl. l"lt'TRRll,,Kl'l1'1 l)A.11 Kl*lt.1111..l,\N' U£W/\ll l;AUl..•f'A'l'l:t1 001.C'"'J,

•• lllOAIIO UUUUo\YA l)lt.11 l'(Ci<JUMUNK\AU 'l'(l;lltl,\I( l)UIAfl l'f.rRRlllll:.1\11 l"l,\lf

KllflRHl;flltl IIRWAU 1(/IUUl'Al'IUI IXJMl'U
,\111,1 pr,l(fo\
Tl;.NtU.I!
f,11\ •
PUIIGl A I
l
l
'
•

DVPA11 [l()l,0'1.J, UIHAS t.on�W/t,.'il U�IIIIA Kl:Cll.. OM,: MENUIIOA.ll 1\AOUP!t1EII D0�1l'IJ,
a'.I
l.m)Ar+':l f\lU.10UMAll ttSl'/ll$1'
,\]l).I f'URl'AM,. • l'f�N(lAWAS K()l'f.ll:A!'ll
• •
our... n l)Ololl�J, UIIIA:J n;rm(ll/,Mll l),\14 t<..t:SitHAThll llUW,\11 I\AO\IPATRII OOMt'U I
AIIU PBl�l'/1.).llt • l'fNCA'4'A$ uuru PAI\A..�
IIUNI>#'� l',\l</\11 0IAAS l'ITTl:Pll,\\\AII DAii Kf[fll)HA'fM't ;-u;wAII KAl!Ui>AT1a1 l)OMl'iJ

" OuP,,.'n l)(1Mf'IJ, rllliAS rr.ff'INUll�·u11A1� l>AN' n;l(l),\U,\f�(;AII KAOUPA'l'fill OOMPU, A.IIU r81lff,l,III • 1'1'11!'1AWll!l
•
I
" �11,1,IIU l'f..Nl.)A<.;,"l(lAII l'Kk'U.Mil\llGt,11 •

.
eurwn OOMf'II, 11!':.KHl\f,\fflAT UAl{l(,\JI, I\Slt:.Ttll l'l':llc.KOIIOI.CAN OA:,1 I\HU W.Nl/\MA • Pl',IIOT.1.01.A
I I
l'f!MOAIIOUl'IAII • OACl/ttl l'F.«OAOAMC IIJ\l<ANU OAII JA:-111 PCIIOhDltAN OJ\l�ANC/JA$A

AHi.i l'l!Wf,\t,,\J\,, l'IIU(l(ll!,l(I\K SWAUAYI\

<3 0Ul'A1l DOMJ'U , (.!AMAT n:11,11•11 K/IHlll'/1'!1\IC 1:()1,U�
"lA$YARM<.\f • '
"
, •
fJl)f'A1l DOMl·O, C,\M,\'I' HU U lt.\UUP,\1'CII D:>l.lf1J , sci:s1 Pl)t,03BRDA\'......N AHU Pl;k'l'I.MA • f'IOl(IUlll<AK $.l'l/\
ll,,Y!\ MA:�YARAMA?
tMSYARll.lv\1' 0At,f 0£$1, l(,\lfj()R K/\C/11.tATAM Hll'U Ko\llUl'Al'IOl l)OMPU •
1,)--IJ.1 f'IU(l'l,M,\ • l'l<N(J(ml<,\K I
l;IUJ>!\l'J 1-X)MM,J, C,\MA'r WO.IA ):JIDUPA17..n DOMPU. :3Zl<$ 1'1!
�;wAn....,... MAl..H',\HhM'I •
MOBR0o\'(MII N,\t.,VAlf/\1(,\1' DAN D&$1t l\"'rt()ff 1,:r.rAtM'l'llll WO.IA

.
HlJl',\TI l::.OMI-\J' OU!,\S n;MUBl(UAYMII MA\iYM�A.KA't L'\AII POt,n;m»T,\lllltl l)l';SA euu Plmr/,).M. l'f.l"(IOIHU,li �'A'AlYIYA
l(hOUP!tTBII C,0),IMJ , f.\ll)li�: l'f;Mf.MllflAH1,t1 Ul<SA 1.1/lfJ\',\RhK'l.T • •
BUPIIVI OOMPU, OIIIAS PCM6BRDA'fMII rBICBI.C.l'\JAt\' 0,.,11 PtRUNllllflUAII All1,S
/IHI.I 1'1".kr/,1,1/t 1'1�11{;())·:WAK SW/oU/oV/,

<6 " l.AHUPl\'f�N •)(}Ml'tl , Hll)l,Nt,; l'l:J.IUltlU..V.YI\All l'CltBlofftl"N DhN llfMRNUIIAll 1-tAK J
11A.$V/,B/\K,\1' •
ANAi{
UUPA'fl l)UMr·o, l�IU.fl l'l1ll"r,\NIIIN OAll l't:ll..:-1'.f\UIU.tl ltAfJUP,\'l'f,N 1:01,U'\J, Ulf.)J\110

•• Tl\lU.MAH l'W(t.lmVc.'1111 AIIU l>t-:lolTMll\ • l'IIIIYUl,tJM l''Y.it'IMl!Arf I

Hl)l'.11:11 IX)._ll'U , l�UIIS l'hkTAHl/,N IMII Ptl<K[J)Ull/,1111.i\OUJl'o\11'.·JI 001(1:tj,

urrn AIIU J.'!H'f/\MJ\. l'llll'l'UWU n;l(r,\f'(l,\� > •
,
• DAW DBKil I

At)f'A'n 001.!l'tl , N,,.,,,,:uh l),\N Ul'U,\£\'(,j K.'\bUl'Al'ISII UUMPU. UJO,.� ft:llf.JIC'l\11.V.f'(

,,Hu l•l:lf'l',\M,\ • l'lll(RN'C:IINI\
l'IHIK IM,i Pf<lttlAAAtiA 01,rPBDA 001 LllON�1
eo
,.
>
DUrf\n 00Uf1.), UAJ'l'P.f)(I, nAN unwso KAHIJl'A·m11 noasu , 111\)/,tK; f'l�)Ulll(',AIII\AN
f'l>.UH,\NUIHIMf i:,XOIIOMl 1.l./1.PNO... Cll\111...'TI:!Atl(', ,\HU PBR'l'"MA • J'lltU:W.:11111\ • •
oor1111 001,(l"V, J;eta<t:TARIAT J)lil;llAl-f. ,.�.mrnm Al lMUill'>Tf!Afll UMIIM, H/\
UIAII
'" UMIJM
,\Hl,I PRR1'1,).!,. • J>eRf,lK:1111,\
• •
UUT'ATI 001,(l'<J, SBKRT,TARIAl 1)1,li,llAH, M.. HSl�/( 1•mo,:,.;0110Mll,ll ll/\li
suu l'RRl'AM/, • �J!UICAII,\
r f'lllolHANUUIII\.H , UAOIAN AUMIIIIS'l'l-lhl.U PtHJJ�Ull!t.N • •

., DUPIITI OOMl'U, C,Hl(J!l':'l,\RIA't l">Rl,\'Aff Pltf(\il.'AIW.AN '!IAKYA.f IMl',«AI-I t.AI-IVY/\Tl�ll

1;oun,, UM;IAII KlilJAIIOh.N sr.r.1un·111<11,l' DPRO
eurwn l)OMPIJ, :n:Kl<l\'11,HIAT UI\W,\N l'i(l(Wo\t«l..,,N kAKYA't l)Al?l�,\ll AAC!UFATCII
AIU.I rRRfAI.IA • l'T,'RBHCl\l!f,
•
•• 001,U'\I, Jl,\('lf,\11 Hlll.:IJM nlltl Pl�l,l.,\H l'l':MSIOAIIOAH �tt;.1(1(1'1,)lll',f O.,l(t} 11.IIU l'l<H'fltUA
NUIWrl IXJMl'U. LHII,$ l(UMUlili(l,$1 Dhll lNP<.)1().11',l'IK!t KIJ)UPAiBN l)OMPIJ • on,... so Alff.I f-eR'JI\IM • PRAIIAll\ 11\r(\IJl!l.11t.N
n;1<1::11,1Au l.l!.(1181.o\·ni,·
>

"" 1/.1\SY/IW,\l<AT
> >
llf1,UW.lt IIIO)lU.IA11KA

Utll'l\.11 ll\iM!IU , �1:Kr<RTIIRt,\1' 1)1',RR/,II. ,\�IOl'llll AfJMINIS'fRA$1 UMUtl .13A<l1MI AIIU PJ:.R'f',\MA • PnAll!tTA IIUOUIICl/,11
<;,7
•
PFO'l'OY.OL DAii KOMUNll<A$1 f'l!.11'111,\N

AUl"A1l 001,ll'U , Sl�Kl<KTIINl,\'I' Ll-f..W/tJl l'J:.1/'\YN..JlAll l<,\lfW',\'I' LJ,\ijl{lt,JI l(...UUP!t'/IHI

MASYAl<Al<,\f

,\I IW l'f,lfl',\Mo\ • l'l(o\N'A'f,\ IIUUUliUAII

'
"'
I
OOMC'U, 0/ICIN'f VMllM t),\W KRl-llJl�AJ',/lll l',,f.liRf<l'llltlA1' fWIU'> MM\YARAt-:11\' •

. .,,w l'Ckl'AMA • rn...�A'rA h,01\1f'U'fl!t�

..
UUVA1'1 001.1.r.v, DIMS KCPf�l)ll[IIJlt,\f! Ol,11 Cltll\'f!,}I $11'Jl, IUJ:.'\UPA'lllll Of}MPII.

"" HIOAUU l'KIMIIIA,\TAll l.)I,'(,, • •

.,....
ll,..
... ••
LAMPJRANIV
Contoh Format Surat Lamaran
(diketik dengan menqqunakan Komputer)
Dompu, 2023
Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI
DOMPU
di -
Dompu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama
. NIK .
Tempat/Tanggal Lahir
. Pendidikan / Tahun Lulus
. Agama
. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat
. No. Hand Phone/Telepon .
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat ldranya saya
diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada
Pemerintah Kabupaten Dompu, dalam:
Kebutuhan Formasi
Jabatan
Kualifikasi
Pendidikan
Unit Kerja
Penempatan

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya

lampirkan :
1. Scan ljazah
IAIIU);
2. Scan transkrip nilai
(Aall);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Kcterangan
Pcngganti
KTP Elektronik dari Dinas Dukcapil setempat IA.all);
*)
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna
merah;
5. Scan Tanda Registrasi (STR) (A.all);
**)
6. Scan Surat Pernyataan 5 Poin
IAali);
7. Scan Surat Ket.erangan Pengalaman Kerja sesuai bidang kerja yang
relevan
dengan jabatan dilamar
(Aall);
8. Scan Surat keterangan aktif bekeria saat mendaitar pada instansi
pemerintah yang dilamar (Aali); ***);
9. Scan Surat Kctcrangan dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas
Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya IAall);
****);

7
Oemikian surat lamaran bekerja ini dlbuat dengan harapan dapat diterima
dan atas perhatian disampaikan terima kasih,

Hormat saya,
r-------------:---1
I e-Meterai I
II !
L------�--------' I
Rp. 10.000

Catatan
:
*) Pilih salah
Satu;
-i Bagi Tenaga Kesehatan yg dipersyaratkan
STR
***) Khusus Tenaga Kesehatan dan Teknis Kcbutuhan
Khusus
-1 Khusus Penyandang
Disabilitas

7
LAMPIRAK
V
Contoh Format Surat Pemyataan 5 po(n
{diketik dengan menggunakan
Komputer)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIK
Tempat/TanggaJ Lahir
Agama
Alamat

dengan !nJ menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tldak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik
praktis;
5. Bersedia diternpatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara Jain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan pennohonan pindah tugas/pindah wllayah kerja/pindah
instansi;

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

................. , .
Yang membuat pernyataan,
·------------------
i e-Meterai
.
I
; Rp. 10.000 l
I
'---·------------.1
( )

8
LAMPIRANVI
(diketik dengan menqqunakan Kotnputer}

KOPSURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : .

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja

Uengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Unit Kerja

t.elah melaksanakan tugas scbagai . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

selama .
tahun bulan, terhitung mulai tanggal sampai dcngan
tanggal
.................. dan berkmerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............, 2023

----
Nama .Jabatan,
-.,
rrn»
;' ....

I , Stempel \
\ Unit Kerja :
-, . . .... ,. ;' (Nama Pejabat]
NIP .

9
LAMPIRAN VII
[diketik dengan menggunakan Komputer)

KOPSURAT

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS

MENERUS PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR : .

Yang bertandatangan di bawah ini:

Numa NIP
Jabatan
Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pcndidikan
Unit Kerja

telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Kabupaten Dompu
seca.ra terus mcncrus selama tahun bulan, terhitung mulai tanggal
. sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.

Dcmikian surat kcterangan ini dibuat dengan scsungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagairnana mestinya.

............ , 2023

,
,
,,- ---- ...
S'tempel
. ._,
',
Nama Jabalan,

(TTD) (Nama
I
\
Unit Kerja I
I
'-, Pejahal:)

- ----- ,,,,:" NIP .