SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Aini Oktavia S.Kep.,Ners

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 02 Oktober 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun krajan RT.004 RW. 006 Balunglor Kecamatan Balung

: Kabupaten Jember

Telp Rumah/ HP : 085204963456

Komisariat : DPK Balung

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;

Jl. Rambipuji No.19 Balunglor Kecamatan Balung

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember , 26 Januari 2022

Pemohon

(Nur Aini Oktavia S.Kep.,Ners)

*Berkas Lengkap digandakan 3X