I. DASAR HUKUM
Pelaksanaan pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun 2022 berpedoman pada:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 583 Tahun 2022 Tanggal 9 September
2022 tentang Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 968 Tahun 2022 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2022 tentang Nilai Ambang
Batas Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2022;
5. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor:
HK.01.03/F/2268/2022 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi
Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Pada Instansi Pusat
Dan Daerah Tahun 2022;
1
6. Surat Edaran Dirjen Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor:
DM.03.01/F/1636/2022 tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka
Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan
Tahun 2022.
2
4. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK
(Pejabat Pembina Kepegawaian);
5. Untuk mengikuti seluruh seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Kesehatan, para pelamar tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA
apapun.
V. SELEKSI ADMINISTRASI
1. Seleksi Administrasi dilakukan terhadap persyaratan umum dan persyaratan
khusus;
2. Pelaksanaan seleksi administrasi terhadap persyaratan umum dilakukan oleh
Panselnas, sedangkan pelaksanaan seleksi administrasi terhadap persyaratan
khusus dilakukan oleh Panselda.
Tembusan Yth :
1. MENKES di Jakarta
2. MENPAN dan RB di Jakarta
3. Kepala BKN di Jakarta
4. Kepala Kantor Regional VII BKN di Palembang
5. Bupati Empat Lawang di Tebing Tinggi
6. Inspektur Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi
7. Kepala BPKAD Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi.
6
Lampiran I
RINCIAN FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022
ALOKASI
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 60
TENAGA KESEHATAN
1. AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR S-1 Kedokteran / S-1 Kedokteran Gigi / S-1 Keperawatan / D-IV 2 2 DINAS KESEHATAN KAB. EMPAT LAWANG
KESEHATAN Keperawatan / S-1 Kebidanan / D-IV Kebidanan / D-IV Bidan Pendidik / S-
1 Gizi / D-IV Gizi / S-1 Gizi dan Dietetika / D-IV Gizi dan Dietetika / S-1
Gizi Kesehatan / D-IV Gizi Klinis/Gizi Klinik / S-1 Farmasi / S-1 Kesehatan
Masyarakat/ S-1 Ilmu Kesehatan Masyarakat / S-1 Epidemologi / D-IV
Epidemiologi / S-1 Fisioterapi / D-IV Fisioterapi / S-1 Kesehatan Kerja / D-
IV Kesehatan Kerja / D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja / D-IV
Kesehatan dan Keselamatan Kerja / S-1 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan / D-IV Rekam Medis dan Informasi Kesehatan / S-1 Rekam
Medis / D-IV Rekam Medis / D-IV Manajemen Informasi Kesehatan / D-IV
Promosi Kesehatan / S-1 Psikologi peminatan Psikologi Klinis / S-1
Kesehatan Lingkungan / D-IV Kesehatan Lingkungan / D-IV Sanitasi
Lingkungan / D-IV Keperawatan Gigi / D-IV Kesehatan Gigi / D-IV Terapi
Gigi dan Mulut / D-IV Terapi Gigi / D-IV Teknik Elektromedik / D-IV
Teknologi Elektromedis / D-IV Teknologi Rekayasa Elektromedis / D-IV
Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi / D-IV Radiodiagnostik dan
Radioterapi / D-IV Teknologi Radiologi Pencitraan / D-IV Teknik Radiologi /
D-IV Radiologi / D-IV Terapi Wicara / D-IV Teknisi Gigi / D-IV Okupasi
Terapis / D-IV Ortotik Prostetik / D-IV Akupuntur/Akupuntur dan
Pengobatan Herbal / D-IV Keperawatan Anestesiologi / D-IV Pengobatan
Tradisional / D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok / D-IV Sistem
Manajemen Informasi Kesehatan / D-IV Analis Kesehatan / D-IV Teknologi
Laboratorium Medis/Teknologi Laboratorium Medik
2. AHLI PERTAMA - APOTEKER Profesi apoteker 3 1 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG
1 PUSKESMAS LESUNG BATU
1 DINAS KESEHATAN KAB. EMPAT LAWANG
3. AHLI PERTAMA - BIDAN D-IV Kebidanan / Profesi bidan 2 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM
6. AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS D-IV Gizi / D-IV Gizi dan Dietetika / Profesi Dietisien / S-1 Gizi / S-1 Gizi dan 2 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM
Dietetika
1 PUSKESMAS PADANG TEPONG
8. AHLI PERTAMA - PRANATA D-IV Analis Kesehatan / D-IV Teknologi Laboratorium Medis 2 1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT
LABORATORIUM KESEHATAN
1 PUSKESMAS NANJUNGAN
9. AHLI PERTAMA - SANITARIAN D-IV Kesehatan Lingkungan / D-IV Sanitasi Lingkungan / S-1 Kesehatan 2 1 PUSKESMAS PADANG TEPONG
Lingkungan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan peminatan Kesehatan
Lingkungan 1 PUSKESMAS TEBING TINGGI
10. AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi 7 4 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
1 PUSKESMAS LESUNG BATU
11. TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi 5 2 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG
1 PUSKESMAS PENDOPO
15. TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 2 2 PUSKESMAS PENDOPO BARAT
KESEHATAN
16. TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan / D-III Sanitasi 2 1 PUSKESMAS TALANG PADANG
1 PUSKESMAS NANJUNGAN
17. TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan Mulut 2 1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT
1 PUSKESMAS PENDOPO
DENGAN HORMAT,
SEHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG, UNTUK ITU SAYA :
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
NO. HP : ……………………………………………………………….
ALAMAT E-MAIL : ……………………………………………………………….
HORMAT SAYA
PEMOHON,
E-MATERAI
Rp. 10.000
(NAMA LENGKAP)
Lampiran III
SURAT PERNYATAAN
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MERAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
INSTANSI OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.
E-MATERAI
RP. 10.000
(NAMA LENGKAP)
Lampiran IV
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
E-MATERAI
Rp. 10.000
(NAMA LENGKAP)
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI SELAMA 5 TAHUN
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA DINYATAKAN LULUS DAN DITETAPKAN
SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN EMPAT LAWANG, SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI ANTAR UNIT KERJA
MAUPUN ANTAR INSTANSI PEMERINTAH DARI TEMPAT SAYA BERTUGAS MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN SEJAK
SAYA DITETAPKAN SEBAGAI PPPK DENGAN ALASAN APAPUN.
.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
E-MATERAI
Rp. 10.000
(NAMA LENGKAP)
Lampiran VI
Lampiran VII
Lampiran VIII
Lampiran IX
Lampiran X