PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Kompleks Perkantoran Bersama Pemkab Minut
Kelurahan Sarongsong II, Airmadidi 95371

FORM PENILAIAN LOMBA 3 K (KEBERSIHAN, KENYAMANAN & KERAPIAN) PUSKESMAS

Kurang sekali=1 Kurang=2 Cukup=3 Baik=4 Baik Sekali=5

Skala Penilaian Skala Penilaian

ASPEK KEBERSIHAN 1 2 3 4 5 ASPEK KERAPIAN 1 2 3 4 5

1. Kebersihan Pintu Masuk 1. Berkas/Dokumen

2. Kebersihan Tiap Ruang dan Lantai 2. Tata Letak Meja

3. Kebersihan meja kantor 3. Tata Letak Kursi

4. Kebersihan Kursi Kantor 4. Lemari

5. Kebersihan Jendela 5. Kabel Instalasi

6. Kebersihan Lemari Kantor 6. Kerapian ATK

7. Kebersihan Halaman 7. Penataan Buku

8. Kebersihan Plafon Ruangan 8. Gudang Obat

9. Kebersihan WC, Kamar Mandi 9. Apotek

10. Kebersihan Alat Kantor 10. Seragam dan Atribut

(Komputer,Printer, dll)

Skala Penilaian
TOTAL SKOR
ASPEK KENYAMANAN & ESTETIKA 1 2 3 4 5

1. Sirkulasi Udara Nama Penilai

2. Kenyamanan Suhu Ruang Puskesmas

3. Kecukupan cahaya Tanggal Penilaian

4. Ketenangan (tidak gaduh)

5. Bau dalam ruangan (harum)

6. Iklim kerja (menyenangkan) P E N I L A I,

7. Pegawai menyambut dengan ramah

8. Penataan, keindahan Ruangan

9. Penataan, keindahan Halaman ..................................................................

10. Penataan, keindahan pintu masuk