CHECK LIST PRIMARY SURVEY

Seorang laki-laki 20 tahun KLL dibawa ke IGD tampak luka terbuka ditungkai bawah
Nadi : 118 kali permenit, TD : 90/60, Capillary refill : >2, akral dingin dan warna kulit
pucat
1. Lakukan penilaian dan pengelolaan primary survey!
2. Lakukan penatalaksnaan non farma ! 2 jalur : resusitasi cairan dan transfusi,
bebat tekan, monitoring (urin output)

A,B,C,D : ASESSMENT, DX, TREATMENT, MONITORING

CHECK LIST PRIMARY SURVEY
Checlist Dari dosen
LANGKAH – KETERANGAN 0 1 2
LANGKAH (Tidak (Dilakukan (Dilakukan
PRIMARY dilakukan) kurang dengan
sempurna) sempurna)
SURVEY
PERSIAPAN 1. Melakukan proteksi diri dengan APD
Operator lengkap (topi, googles, face mask,
handgloves, apron / baju proteksi, sepatu
booth)
Menilai 2. Peserta melakukan pemeriksaan cek
KESADARAN secara respon : membangkitkan respon verbal
cepat pada kasus dengan rangsang suara / memanggil /
kegawatan dengan menepuk / menggoyang pasien
AVPU (Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive)
AIRWAY (penilaian 3. Look : sianosis, agitasi, retraksi otot
terhadap patensi pernapasan, sumbatan benda asing di
airway dan penilaian mulut
cepat akan adanya 4. Listen : suara tambahan napas (gurgling,
obstruksi) snoring, stridor, hoarsness, afonia)
5. Feel : merasakan hembusan aliran udara
dari mulut/ hidung; ATAU
mengidentifikasi adanya deviasi trakea
dengan cara palpasi lokasi trakea.
6. Memasang pulse oxymetri untuk
mengukur SpO2
Mampu men- 7. Mampu menyimpulkan bahwa ada
DIAGNOSIS permasalahan pada Airway pasien yaitu
MASALAH pada SUMBATAN JALAN NAPAS dan
AIRWAY menentukan derajat hipoksia (ringan /
sedang / berat)
PENGELOLAAN 8. Melakukan head tilt / chin lift / jaw thrust
AIRWAY 9. Memasang pipa naso-faringeal / oro-
faringeal dengan langkah – langkah sbb :
a. Mengukur jarak dari tengah bibir
sampai angulus mandibula, ATAU
mengukur jarak dari sudut bibir sampai
tragus.
b. Masukkan OPA bisa dengan 2 cara :
masukkan ke dalam rongga mulut,
ketika mendekati dinding posterior
faring, kemudian putarlah OPA sejauh
180o ke arah posisi yang tepat. ATAU
menekan lidah dengan tongue spatel,
kemudian masukkan OPA langsung di
atas lidah tanpa gerakan memutar.
10. Membersihkan airway dari benda asing
dengan finger swap / sekret dengan
 suction dengan langkah – langkah sbb :
a. Masukkan kateter atau alat penyedot
dengan lembut ke dalam orofaring
melewati lidah.
b. Ukurlah kateter sebelum melakukan
penyedotan, dan jangan masukkan
kateter lebih jauh dari jarak antara
ujung hidung dengan cuping telinga.
c. Gunakan penyedot dengan menghambat
bagian pangkal pada saat menarik
kateter dengan gerakan memutar /
memilin.
d. Batasi usaha penyedotan hingga ≤10
detik. Untuk menghindari hipoksemia,
dahului dan ikuti usaha penyedotan
dengan pemberian oksigen 100% dalam
waktu yang singkat.
11. Memasang airway definitif : intubasi oro-
trakeal / naso-trakeal / krikotiroidotomi :
a. Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, meminta persetujuan secara
lisan dan/atau tertulis (kepada keluarga
jika pasien tidak sadar)
b. Persiapan Alat : Pipa ET no. 7 – 7,5;
Laringoskop set (blade dan gagang);
Stilet; Lubricant / jelly; Spuit 25 cc;
Bag valve mask; Selang dan tabung
oksigen; Plester; Gunting; OPA;
Suction; Stetoskop
c. Pertimbangkan prosedur sedasi
terhadap pasien
d. Pre oksigenasi dengan bag valve mask
dengan O2 flow 10 – 12 lt/menit sampai
saturasi >95%.
e. Lepaskan OPA (jika pada langkah di
atas sudah dilakukan). Buka mulut
pasien dengan teknik cross finger (ibu
jari dan telunjuk tangan kanan
menyentuh premolar mandibula dan
maksila kanan secara menyilang.
f. Pegang laringoskop dengan tangan kiri.
Masukkan blade dari sudut kanan mulut
pasien. Dorong dan singkirkan lidah ke
arah kiri. Perhatikan laring dengan cara
geser dan angkat blade ke arah garis
tengah sampai tampak
epiglottis.Perhatikan laring dengan cara
geser dan angkat blade ke arah garis
tengah sampai tampak epiglottis.
g. Tempatkan ujung bilah di valekula / di
atas epiglottis dan lakukan elevasi
sampai kelihatan plika vokalis.
h. Masukkan pipa ET sesuai ukuran
diameter trakea pasien melalui sisi
kanan mulut dengan tangan kanan
sampai cuff ETT melewati plika vokalis
(kedalaman 23 cm pada laki-laki dan
21 cm pada wanita dewasa) atau
mengukur kedalaman dengan 3x ukuran
ETT.
i. Tarik laringoskop, cabut stilet
kemudian cuff dikembangkan dengan
udara lewat spuit ± 5 – 10 cc.
j. Sambungkan ETT dengan bag valve
mask dan berikan ventilasi dengan
 oksigen aliran 10 – 15 lt/mnt.
k. Evaluasi pemasangan dengan auskultasi
melalui stetoskop pengembangan ke-2
paru, bila hanya terdengar suara pada
salah satu paru berarti masuk ke salah
satu bronkus kempeskan cuff & tarik
ET, ulangi evaluasi (jika terdengar
sama pada kedua paru, berarti sudah
benar, kembangkan cuff). Bila dada
tidak terlihat mengembang dan pada
auskultasi terdengar gurgling di
epigastrium berarti terjadi intubasi
esofagus maka kempeskan cuff & tarik
ET, ulangi pemasangan ETT.
l. Setelah yakin ET masuk dalam trakea
& suara nafas terdengar sama pd kedua
paru kemudian fiksasi pipa ET dengan
menggunakan plester secara melingkar
pada 2 sisi.
m. Pasang OPA untuk mencegah
tergigitnya pipa ET.
n. Pastikan sambungan ETT dengan bag
valve mask dan berikan ventilasi
dengan oksigen aliran 10 – 15 lt/mnt.
Melakukan 12. Menjaga kepala leher dalam posisi netral /
PROTEKSI satu garis lurus secara manual (manual in
SERVIKAL line stabilization / immobilization) saat
membebaskan AIRWAY dan setelah
pengelolaan AIRWAY
BREATHING : 13. Buka leher dan dada sambil menjaga
Ventilasi dan imobilisasi leher dan kepala
Oksigenasi 14. Look : kesimetrisan pergerakan
hemithorax, laju napas semenit,
respiratory distress, pemakaian otot
tambahan, pola napas abnormal, tanda –
tanda cedera lainnya
15. Listen : suara napas bilateral, suara
jantung
16. Feel : lokasi trakea, vena jugularis,
krepitasi, perkusi toraks bilateral untuk
menilai suara redup / hipersonor
17. Memasang pulse oxymetri untuk
mengukur SpO2
Mampu men- 18. Masalah pada BREATHING : tension
DIAGNOSIS pneumothorax / open pneumothorax /
MASALAH pada flail chest
BREATHING
PENGELOLAAN 19. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi;
BREATHING ATAU
20. Ventilasi dengan Bag-Valve-Mask;
ATAU
21. Menutup open pneumothorax; ATAU
 22. Menghilangkan tension pneumothorax;
a. Mampu menentukan tempat penusukan
(pada ICS 2 kanan) mulai dengan
mencari iga ke-2 kanan berpatokan
pada angulus ludovici dan menentukan
garis midclavikula kanan
b. Menandai tempat penusukan
c. Memilih needle yang sesuai (IV
Catheter no 14)
d. Mengganti memakai handscoen steril
e. Melakukan disinfeksi daerah yang akan
dilakukan penusukan.
f. Menutup daerah penusukan dengan
doek lubang
g. Melakukan tusukan pada titik
pertemuan dengan tepi atas iga ke tiga
(margo superior costa ke 3) dengan
benar : pada hemithorak kanan, ICS 2
kanan, dan margo superior costa ke 3
h. Melepas jarum pada IV Catheter,
kateter IV plastik dipertahankan
sebelum dipasang WSD (boleh
difiksasi-boleh tidak), Kateter IV
dicabut apabila sudah terpasang WSD
CIRCULATION 23. Dapat mengetahui sumber perdarahan
dengan kontrol eksternal yang fatal
perdarahan 24. Mengetahui sumber perdarahan internal
25. Penilaian nadi : kecepatan / frekuensi, isi /
kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus
26. Penilaian warna kulit
27. Penilaian akral
28. Penilaian capillary refill
29. Penilaian tekanan darah (bila ada waktu)
Mampu men- 30. Masalah pada CIRCULATION : shock
DIAGNOSIS / hemorrhagic derajat I / II / III / IV (wajib
MASALAH pada menyebutkan derajatnya). Apabila
CIRCULATION penyebab langsung adalah karena
perdarahan, maka kurang tepat apabila
menyebutkan diagnosisnya adalah shock
hypovolemic
PENGELOLAAN 31. Tekanan langsung pada tempat perdarahan
CIRCULATION eksternal
32. Mengenal adanya perdarahan internal 
kebutuhan untuk intervensi bedah serta
konsultasi bedah
33. Memasang 2 kateter IV ukuran besar
a. Melakukan persiapan alat – alat :
Cairan kristaloid (RL yang
dihangatkan) sebanyak 2 liter; Cateter
intra vena no. 14 / 16 / 18; Infus set;
Tornikuet; Tiang infus; Povidone
iodine; Alkohol swab; Kasa steril;
Plester; Gunting
b. Memasang cairan infus kristaloid (RL
yang dihangatkan) pada tiang infus
kemudian menyambungkan dengan
selang infus dan mengalirkan cairan
sampai gelembung udara menghilang.
c. Menentukan lokasi vena yang akan
dilakukan penusukan.
d. Memasang torniquet kira-kira 10 cm
proksimal dari tempat suntikan dengan
kekencangan yang cukup untuk
membendung aliran vena.
 e. Sterilkan daerah penyuntikan dengan
kapas alkohol.
f. Pilih kateter vena yang sesuai (no. 14 /
16 / 18) kemudian buka kemasannya
dengan menjaga agar tetap steril.
g. Mengucapkan basmalah & menusukkan
jarum dengan lubang menghadap ke
atas pada kulit di samping vena,
kemudian geser ke atas vena &
turunkan ke dalam vena, sampai
pegangan terisi darah yang menandakan
masuk vena.
h. Cabut sedikit demi sedikit mandrin
sambil memasukkan kateter pelahan –
lahan.
i. Bila semua kateter telah masuk ke
dalam vena, cabut mandrin sehingga
yang tertinggal hanya kateter vena.
j. Lepas torniquet.
k. Mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah rutin / analisis kimia
/ tes kehamilan / golongan darah /
cross-match / Analisis Gas Darah
sebelum disambungkan ke selang infus.
l. Hubungkan kateter vena dengan infus
set, cek aliran infus apakah sudah benar
masuk ke vena (tetesan lancar).
m. Beri antiseptik dan tutup dengan kassa
steril pada bekas tusukan.
n. Tambahkan fiksasi selang infus agar
penderita nyaman dan tidak mudah
tercabut.
o. Atur tetesan cairan sesuai kebutuhan
(dengan cara diguyur sebanyak 2 liter).
Pemasangan 34. Mengetahui tujuan pemasangan kateter
KATETER URIN urin :
Untuk menilai perfusi ke ginjal sebagai
indikator keberhasilan resusitasi cairan
35. Cek apakah ada kontra indikasi
pemasangan kateter urin
36. Desinfeksi dan persiapan insersi kateter
a. Memakai handscoen steril
b. Disinfeksi meatus uretra eksternus
sampai pangkal penis, pubis, skrotum
dengan povidone iodine
c. Memasang doek lubang
37. Menyampaikan cara pembuatan cairan
hidropressure :
a. Ambil mangkok
b. Masukkan 20 cc jelly
c. Masukkan 2 ampul lidokain
d. Aduk dengan gagang spuit
e. Masukkan / menuangkan ke dalam
spuit 25 cc dari pangkal spuit yg telah
terbuka
f. Memasukkan gagang kembali ke dalam
spuit
38. Melakukan hidropressure :
a. Pegang glan penis yang dilapisi kasa
dengan tangan kiri
b. Masukkan Ujung spuit ke OUE dan
masukkan seluruh cairan hidropressure
dgn tekanan kuat.
c. Menutup OUE dengan ibu jari tangan
kiri agar cairan hidropressure penis agar
 jelly tdk keluar.
d. Tunggu 3 menit (cukup disampaikan)
39. Insersi kateter :
a. Buka pembungkus kateter uretra,
menjepit ujung kateter dengan pinset
pangkal kateter tetap didalam plastik
ATAU kateter dikeluarkan dari plastik,
pangkalnya dipegang menggunakan jari
4-5
b. Pegang glan penis dengan tangan kiri
yang sudah dilapisi kasa
c. Memasukkan kateter sedikit demi
sedikit sampai bagian pangkal kateter
d. Jepit dengan klem saat urine keluar
melalui kateter
40. Mengembangkan balon kateter :
a. Mengembangkan balon pada kateter
uretra dengan spuit 50 cc berisi
aquadest sesuai yang tertulis dipangkal
kateter
b. Tarik kateter uretra sampai ada tahanan
c. Lepas doek lubang
d. Menghubungkan kateter dengan urine
bag
41. Fiksasi kateter dan Urin Bag :
a. Buang kasa yang ada pada batang penis
b. Pasang kasa betadine melingkari glan
penis dan kateter uretra
c. Melakukan fiksasi kateter didaerah lipat
paha/ proksimal paha dgn plester
d. Letakkan urin bag. lebih bawah dari
buli buli, menggantung & tidak
menyentuh lantai
PENILAIAN 42. Menilai keberhasilan resusitasi pasien
PASCA dengan menilai kembali :
RESUSITASI a. Jumlah produksi urin (dewasa :
minimal 0,5cc/kgbb/jam; anak :
minimal 1cc/kgbb/jam; bayi : minimal
2cc/kgbb/jam)
b. Nadi : kecepatan / frekuensi, isi /
kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus
c. Warna kulit
d. Akral
e. Capillary refill
f. Tekanan darah
RE-EVALUASI 43. Re-evaluasi ABC
DISABILITY : 44. Pemeriksaan skor GCS
pemeriksaan 45. Pemeriksaan pupil : diameter, reflek
neurologis singkat terhadap cahaya, isocor / anisocor, tanda
lateralisasi
EXPOSURE / 46. Membuka pakaian pasien, tetapi cegah
ENVIRONMENT hipotermia
RE-EVALUASI 47. Re-evaluasi ABCDE

Penanggung Jawab / Editor Check List :

1. dr. Dian Ayu L, SpAn
2. dr. Nura Eky, M.Si.Med

Sumber :
1. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Abad VM, Acker J, Turki SA, et all. 8th Edition. Chicago : American Collage
of Surgeons; 2008.
2. Anestesiologi. Soenarjo, Marwoto, Witjaksono, dkk. Cetakan I. Semarang : IDSAI; 2010.
3. Buku Ajar Ilmu Bedah Wim De Jong.
4. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Dasar edisi 2013, ACLS Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia (PP-PERKI) 2013.
5. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut edisi 2013, ACLS Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia (PP-PERKI) 2013.

Catatan (ada masalah di criculation):

Lakukan Pemeriksaan
Airway : Look,Listen, Feel  tentukan diagnosis : obtruksi atau tidak tetap pasang NRMdan Pulse
oxymetri
Breathing : sesuai checlist  penting : RR, gerakan thorax, auskultasi, saturasi diagnosis : clear/ unclear
Circulation : sesuai checklist  penting : warna kulit, akral dingin, tekanan darah, Nadi diagnosis : syok
hipovolemik (jika syok hemorargik harus tentukan derajat) treatment : resusitasi cairan  INFUS
Monitoring : urin output
DERAJAT HIPOKSIA
NORMAL : 95-100%
RINGAN-SEDANG : 90-<95%
SEDANG-BERAT : 85-<90%
BERAT MENGANCAN JIWA : <85%

JUMLAH PRODUKSI URIN

(dewasa : minimal 0,5cc-1 cc/kgbb/jam; anak : minimal 1cc/kgbb/jam; bayi : minimal 2cc/kgbb/jam)