STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

TINDAKAN PENGKAJIAN AWAL (INITIAL

ASSESMENT) ORANG DEWASA
0 1 2
Pengertian Tindakan penilaian secara cepat fungsi vital penderita berdasarkan prioritas,
survei primer diikuti resusitasi dan stabilisasi.
Indikasi Pasien yang mengalami trauma dan non trauma.
 untuk mengetahui secara cepat kondisi korban
Tujuan  Untuk dapat memberikan penanganan yang cepat pada korban yang
mengalami kondisi yang mengancam kehidupan
Persiapan alat Alat pelindung diri (APD): masker,sarung tangan.
Persiapan pasien Amankan pasien dan lingkungan.
1. Amankan pasien dan penolong dari bahaya lingkungan
2. Penolong memasang APD (Jika memungkinkan)

AIRWAY
1. Kaji Kepatenan airway Dengan Melakukan
 Look/Lihat :
a) Perubahan Status Mental (Agitasi / gelisah tanda adanya
Hipoksemia)
b) Gerak Nafas (ada / tidak gerakan.Bila ada,Normal teratur)
c) Ada/ tidaknya Retraksi pada dinding dada (anak)
d) Adanya perubahan bentuk pada dinding dada
e) Adanya benda asing dalam rongga mulut Darah / secret Muntahan
Gigi palsu/tanggal/patah
f) Pasien tampak Sianosis
g) Penggunaan otot-otot pernapasan tambahan
Prosedur
 Listen/Dengar :
a) Adakah aliran udara (kalau tidak sadar)
b) Apakah bicara normal (Tak ada sumbatan)
c) Ada suara tambahan

 Feel/Raba dan Rasakan :

a) Adanya aliran udara nafas
b) Krepitasi (Ada fraktur tulang wajah/ leher)
c) Ada pergeseran / deviasi trachea
d) Ada hematoma pada leher
2.Bila tidak ada respon:
I. Cek apakah ada benda asing dalam mulut, apakah pangkal lidah jatuh
kebelakang. Bila ada benda asing Miringkan kepala penderita kesatu sisi
(catatan bukan pada trauma kepala)
 Non trauma :
a) Head tilt (dorong dahi kebelakang)
b) Chin lift (angkat dagu keatas)
c) Jaw thrust (dorong mandibula kedepan atas)
 Trauma (hati-hati kemungkinan adanya patah tulang leher), Tindakan
hanya dilakukan gerakan terbatas
a) Chin lift
b) Jaw thrust

II. Tindakan dilakukan dengan immobilisai manual agar kepala tidak

bergerak ( berada dalam satu garis lurus) atau pasang bidai leher (
cervical collar/ collar splint)
SOP NECOLAR
Persiapan Alat
1. Alat
a. Neck collar sesuai ukuran
b. Bantal pasir
c. Handscoen
2. Pasien
a. informed consent
b. Berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.
c. Posisi Pasien : Terlentang , dengan posisi leher
segaris/anatomi
Tahap Kerja
a. Petugas menggunakan masker, handscoen
b. Mengukur alat neck collar sesuai ukuran pasien
c. Pegang kepala dengan cara satu tangan memegang bagian
kanan kepala mulai dari mandibula ke arah temporal,
demikian juga bagian sebelah kiri dengan tangan yang lain
dengan cara yang sama
d. Petugas lainnya memasukkan neck collar secara perlahan
kebagian belakang leher dengan sedikit melewati leher.
e. Letakkan bagian Neck collar yang berlekuk tepat pada dagu
f. Rekatkan 2 sisi neck collar satu sama lain
g. Pasang bantal pasir di kedua sisi kepala pasien.
h. Bantuan Alat , Bila ada pasang pipa orofaring (Pipa Mayo/
Guedel
III. SNORING Sumbatan parsial (Karena pangkal lidah jatuh
kebelakang)
Oropharyngeal airway yang digunakan untuk mempertahankan
saluran napas tetap paten (terbuka). Hal ini dilakukan dengan
mencegah lidah dari (baik sebagian atau seluruhnya) menutupi
epiglotis

SOP OROPHARYNGEAL
Alat Dan Bahan
a. Mayo / Guidel / oropharyngeal tube sesuai kebutuhan
b. Sarung tanga
c. gunting dan Plester
d. Bengkok
e. Tounge spatel
f. Kassa steril
Tahap Kerja
a. Ciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman serta
kooperatif
b. pasang sampiran atau sketsel
c. Cuci tangan, gunakan sarung tangan.
d. Membuka mulut pasien, tahan dengan menggunakan
tonguespatel
e. Bersihkan mulut dengan kassa steril menggunakan ujung
penyedot faring yang kaku (Yajunker), bila memungkinkan.
f. pilihlah ukuran airway yang sesuai dengan pasien. Yaitu
dengan menempatkan OPA di samping wajah, dengan ujung
OPA pada sudut mulut, ujung yang lain pada sudut rahang
bawah. Bila OPA diukur dan dimasukkan dengan tepat, maka
OPA akan tepat sejajar dengan pangkal glottis
g. Masukkan oropharing tube dengan mengikuti salah satu cara
dibawah ini.
 Balik oropharing tube sehingga bagian atasnya
menghadap kemuka atau ke palatum. setelah masuk
dinding posterior pharing lalu putar oropharingeal tube
180o sampai posisi ujung mengarah ke oropharing.
 Gunakan penekan lidah , gerakkan lidah keluar untuk
menghindari terdorong ke belakang masuk faring
posterior. Masukkan oropharing tube oral ke dalam
posisi yang seharusnya dengan bagian atas masuk
kebawah dan tidak perlu diputar.
 Jika reflek cegukan pasien terangsang, cabut jalan nafas
dengan segera dan masukkan kembali.
 Lakukan fiksasi dipangkal oropharing tube dengan
plester tanpa menutup lubang oropharing tube
h. Berikan posisi yang nyaman.
i. Rapikan pasien
j. Rapikan alat-alat
IV. GURGLING karena cairan

Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan untuk

mempertahankan jalan nafas sehingga memungkinkan terjadinya proses
pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan sekret pada
klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri (Timby, 2010)

SOP SUCTION
a. Untuk pasien yang tidak sadarkan diri, posisi tubuhnya yaitu
lateral, hal ini bertujuan agar pangkal lidah tidak jatuh ke
belakang sehingga tidak mengganggu masuknya kateter
suction. Selain itu, posisi lateral akan membuat sekret
mengalir dari faring dan mencegah terjadinya aspirasi.
b. Selanjutnya, tempatkan handuk diatas bantal atau dibawah
dagu pasien.
c. Atur tekanan penghisap dari mesin suction. Dalam mesin
suction, tekanan terdiri dari 3 bagian yaitu tekanan tinggi (120
sampai 150 mmhg), tekananan sedang (80 sampai 120 mmhg).
Tekanan rendah berkisar antara 0 sampai 80 mmhg.
d. Untuk orang dewasa, takanan suction biasanya berkisar antara
100 mmhg sampai 120 mmhg. Sedangkan untuk anak-anak
dan bayi, tekanan suction berkisar antara 50 sampai 75 mmhg.
e. Buka Bak instrumen dan masukan cairan steril seperti Nacl
pada tempat yang disediakan.
f. Pakai sarung tangan steril dangan prinsip steril.
g. Ambil selang kateter, lalu hubungkan dengan mesin suction.
h. Ukur kedalaman suction. Untuk mengukur kedalaman suction,
anda dapat mengukkurnya dari hidung ke mulut. Atau kurang
lebih 13 cm untuk dewasa.
i. Basahi ujung kateter dengan cairan steril, hal ini dilakukan
untuk mempermudah masuknya kateter suction.
j. Sebelum memasukan kateter, lakukan pengecekan suction
terlebih dahulu, yaitu dengan meletakan jari tangan ke tempat
ibu jari. Lalu buka cabang Y connector (control suction) untuk
menimbulkan terjadinya penghisapan.
k. Masukan selang kateter suction secara perlahan (nasopharing
kedalamannya kurang lebih 5 cm, dan orofaring
kedalamannya kurang lebih 10 cm). Masukan selang tanpa
menutup kateter suction.
l. Lakukan penghisapan dengan menutup lubang kateter suction,
dan tarik selang keluar secara memutar. Penghisapan
dilakukan selama 10 detik untuk orang dewasa, dan 5 detik
untuk anak-anak. Ingat, penghisapan hanya dilakukan dalam
kurun waktu 15 detik saja.
m. Lakukan pembilasan selang kateter dengan air steril atau
cairan NaCl, dan anjurkan pasien untuk bernapas
n. Lakukan kembali suction atau penghisapan, (lakukan
sebanyak 3 sampai 5 kali).
o. Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam dan batuk diantara
 suction. Hal ini bertujuan untuk mengeluarkan dahak sampai
tempat yang dijangkau oleh alat.
p. Lakukan Observasi terhadap keadaan pasien secara umum,
serta pernapasannya.
q. Observasi juga keadaan sekretnya, seperti (warna, bau,
konsistensi, dan jumlahnya.
r. Jika sekret hasil penghisapan duperlukan untuk pengujian lab,
tampung sekret pada tempat sputum.
s. Setelah selesai, bersihkan hidung dan mulut pasien.
t. Bereskan peralatan

V. STRIDOR Penyempitan jalan nafas

Jika pasien ditemukan ada ancaman gagal napas: perdarahan

intrakranial, syok sepsis, trauma kepala, cedera servikal. Gangguan
ventilasi Maka dilakukan Pemasangan Endotrakiel Tube ( ETT)

SOP ENDOTRAKIAL TUBE

Alat dan Bahan
a. Laryngoscope lengkap dengan handle dan blade-nya.
b. Pipa endotrakeal ( orotracheal ) dengan ukuran :perempuan
no. 7; 7,5 ; 8 . Laki-laki : 8 ; 8,5. Keadaan emergency : 7,5
c. Forceps (cunam) magill ( untuk mengambil benda asing di
mulut)
d. Spuit 10 cc
e. Stetoskop, ambubag, dan masker oksigen
f. Kateter penghisap/suction
g. Plester, gunting, jelli
h. Stilet
i. Handscoon

Tahap Kerja :
a. Posisikan pasien telentang dengan kepala ekstensi
b. Petugas mencuci tangan
c. Petugas memakai masker dan sarung tangan
d. Lakukan suction jika diperlukan
e. Lakukan intubasi
 Buka blade, pegang tangkai laringoskop dengan
tenang
 Buka mulut pasien
 Masukkan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah,
ujung blade sudah di pangkal lidah, geser lidah pelan-
pelan ke arah kiri
 Angkat tangkai laringoskop ke depan sehingga
menyangkut ke seluruh lidah ke depan sehingga rona
glottis terlihat
 Ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah ditentukan
sebelumnya
  Masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT
menyusur ke rima glottis masuk ke celah pita suara
 Dorong pelan sehingga seluruh balon STT di bawah
pita suara
 Cabut stylet
 Tiup balon ETT sesuai volumenya
 Cek dengan stetoskop dan dengarkan aliran udara
yang masuk lewat ETT apakah sama antara paru
kanan dan kiri
 Fiksasi ETT dengan plester
 Hubungkan ETT dengan konektor sumber oksigen

BREATHING

I. Kaji kemampuan bernafas (breathing) dengan melakukan:

A. Inspeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi ( IPPA)
a) Inspeksi :
 Lihat Ke simetrisan permukaan dada
 Pergerakan nafas korban, adakah apnoe atau takhipnoe?
 Adakah pergerakan dada – perut waktu bernafas?
 Hitung frekuensi pernafasan korban.
 Adakah sianosis?
 Adalah jejas di dada?
b) Palpasi
 Apakah ada hawa ekspirasi?
 Palpasi dada korban apakah ada udema torak, nyeri tekan, atau
pasien mengalami Hematotoraks lakukan pemasangan Needle
Thoracosintesis

SOP NEEDLE THORACOSINTESIS

Alat dan Bahan
a. Rekam medis
b. Informed Consent
c. APD (masker,handscoon steril)
d. Jarum IV no.14
e. Betadine
f. Kassa
g. Plester
h. Bengkok
i. Lidokain 2% ampul Spuit 5 cc

Tahap kerja
a) Petugas menggunakan APD (masker, handscoon)
b) Perawat 1 mengamankan jalan nafas sambil mengamankan
cervical
c) Perawat 2 mendesinfeksi daerah yang akan dilakukan
penusukan, yaitu pada daerah dada yang mengalami
tension pneumothorax
d) Tindakan anestesi dengan lidokaian pada daerah yang akan
 ditusuk jarum
e) Melakukan penusukan dengan jarum yang sudah disiapkan di
daerah mid clavicula sela iga ke-2 pada hemithorax yang
terkena
f) Setelah jarum ditusukkan pada sela iga ke-2, miringkan jarum
30-45 derajat ke arah atas
g) Jika jarum sudah masuk ditandai oleh suara keluarnya
udara, mandrain dicabut dan kateternya ditinggal
h) Tutup ujung IV cath dengan klap buatan dari potongan
sarung tangan yang telah diberikan lubang pada ujungnya
i) Fiksasi IV cath dengan memberikan plester pada
persambungan antara sarung tangan dengan IV
cath.

II. Sedangkan pada pasien yang mengalami Open Pneumothoraks

lakukan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

SOP WSD (WATER SEAL DRAINAGE)

Alat Dan bahan
a) Kasa
b) Kom kecil
c) Pingset
d) Alcohol 70%
e) Betadin
f) Gifing set
g) IV kateter ukuran 14
h) Spuit disposibel 10cc
i) Didokain
j) Plester
k) Gunting
l) Hanskun steril
m) Bengkok
n) Botol 500cc berisi cairan NACL 0,9%

Tahap Kerja
a. Tentukan tempat pemasangan, yaitu pada perpotongan linea
mit klafikula diruang intra kosta II dan tandai daera tersebut
b. Kenakkan sarung tangan steril
c. Disinfekst tempat tindakan dengan mengoreskan betadin secara
sentripetal (dari dalam keluar)
d. Diikuti dengan mengoleskan alcohol 70% secara sentripetal
(dari dalam keluar)
e. Lakukan anastesi local dengan Lidokain ditempat tindakan
f. Tusukkan IV kateter no 14 secara jentel lalu hubungkan
dengan selang infus
g. Ujung selang yang lain dimasukkan pada botol yang berisi
NACL 0,9% dengan ujung selang berada 1 sampai 2 cm dibawah
permukaan air
h. Lakukan viksasi pada ifeken yang terpasang
i. Lakukan viksasi pada selang botol
 j. Perhatikan apakah aliran darah lancer dengan melihat adanya
gelembung udarah didalam botol yang berisi air
c) Perkusi
 Mengetahui bentuk, lokasi bagian pernafasan yang abnormal
 Pada perkusi, Bunyi ketukan normal ditandai dengan bunyi
Sonor, sedangkan ketukan abnormal ditandai dengan bunyi
hipersonir di mana kemungkinan terdapat Edema pada bagian
yang abnormal
d) Auskultasi
 Tempelkan pipi penolong ke hidung korban, sambil
mendengarkan suara nafas korban, apakah normal, menurun,
menghilang, atau suara nafas tambahan

B. Pemberian Oksigen
a. Ambu Bag akan diberikan kepada pasien dengan indikasi
 Pasien memiliki gangguan sistem pernafasan dan memerlukan
bantuan pernafasan secara cepat.
 Pasien mengalami penghentian nafas secara mendadak.
 Pasien mengalami cardiac arrest.
 Pasien dengan respiratory failure.

b. Ventilator
Pada pasien yang mengalami Frekuensi napas lebih dari 35 kali per
menit. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari
70 mmHg. Ventilator,akan diberikan pada pasien dengan indikasi
serangan jantung, henti jantung, keracunan karbon dioksida, asidosis,
dan alkalosis menjadi penyakit yang membutuhkan bantuan
ventilator untuk bernapas. Seseorang yang sedang dalam pengaruh
bius total, sehingga kehilangan kemampuan bernapas juga
membutuhkan ventilator.

SOP VENTILATOR
Persiapan alat dan Bahan
a. Set ventilator (Humidifer,tubinglengkap,Urocated Tube,Conector,dll.
b. Aquadest steril
c. Tabung 02 besar
d. Handskun Steril
e. Respirometer
Tahap Kerja
a. Hubungkan ventilator dengan sumber listrik
b. Hubungan ventilator dengan sumber oksigen dan udara tekan
c. Isi humidifier dengan aqua steril sampai batas yang ditentukan
d. Pastikan breathing sirkuit apakah ada kebocoran dan tes fungsi
masing masing pre set dengan menggunakan testlung ( kalibrasi )
e. Atur mesin sesuai dengan klarifikasi kerja yang dibutuhkan untuk
pasien
f. Alat siap dan disambungkan dengan konektor ETT pasien.

c. Nasal Kanul
Nasal kanul digunakan untuk terapi oksigen pada pasien dengan
 kebutuhan oksigen rendah hingga sedang
(saturasi oksigen 95-100 %), menggunakan laju 1-4 L/menit tanpa
sistem humidifikasi dan 1-10 L/menit dengan sistem humidifikasi
d. Simple face mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi oksigen
40-60% dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit. ( Saturasi Oksigen
90-95%)

SIRKULASI

I. Pemeriksaan TTV
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Respirasi
d. Suhu Tubuh
e. SPO2
II. Pemberian Cairan
a. Jika Terdapat Tanda-tanda Syok.Rute intravaskuler
didapatkan dengan pemasangan kateter intravena/abocath
standar ukuran besar dan pendek (14-gauge sampai 16-gauge)
pada vena perifer secara perkutan. Dengan infusion pump,
rute ini dapat dimasuki 1 liter cairan kristaloid dalam 10
hingga 15 menit atau 1 unit packed red blood cells (PRC)
selama 20 menit.

b. Bagi pasien yang memerlukan lebih dari satu cairan infus

dalam waktu bersamaan.Maka di Lakukan
tindakan Pemasangan infus Three way
SOP INFUS THREE WAY
alat dan bahan :
a. Spuit
b. Kupet
c. Kapas alcohol
d. bengkok
e. Pengalas bila perlu
f. Sarung tangan
g. Alcohol / hand sanitizer

Tahap Kerja
a. Lakukan tindakan awal
b. Cuci tangan
c. Jaga posisi klien
d. Masukan obat dari ampul/ vial kedalam spuit dengan
teknik aseptic, letakkan pada kupet
e. Lakukan check list 6 benar
f. Cari lokasi tempat injeksi obat pada selang infus (pada
three way infus pasien)
g. Letakkan pengalas jika lokasi injeksi berada diatas
tempat tidur klien
 h. Lakukan disinfeksi lokasi injeksi dan hentikan aliran
infus
i. Putar tutup three way infus, tutup bagian three way yang
menuju keselang infus , arahkan three way menuju vena
pasien, buka needle pada spuit injeksi, lalunmasukkan
obat secara perlahan – lahan kedalam tree way yang
menuju vena pasien
j. Cabut spuit setelah obat semua masuk, tutup tree way
kembali
k. Buka kembali aliran infus pada three way, cek tetesannya
l. Observasi reaksi obat
m. Tempatkan spuit pada tempatnya atau di bengkok serta
bereskan alat
n. Rapikan pasien dan beri posisi yag nyaman

DISABILITY
 Kaji tingkat kesadaran dan status neurologis korban dengan
melakukan:
a) AVPU
 A = Alert
Mengecek kesadaran korban, jika korban tidak sadar lanjut ke
poin V.
 V = Verbal
Panggil korban dengan berbicara keras di telinga korban (jangan
menggoyang atau menyentuh pasien), jika tidak merespon lanjut
ke poin P.
 P = Pain
Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, misalnya dengan
menekan bagian putih dari kuku tangan (selain itu dapat juga
dengan menekan bagian tengah tulang, atau area di atas mata)
 U = Unresponse
Jika pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam
keadaan unresponsive. Dalam keadaan seperti ini, segera panggil
bantuan dari pihak medis.

b) GCS (Glasgow Coma Scale)

 Ket :
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis (GCS 14-15)
 Apatis (GCS 12-13)
 Delirium (GCS 11-10)
 Somnolen (GCS 7-9)
 Sopors (GCS 5-6)
 Semi Koma (GCS 4)
 Koma (3)
c) Lihat respon pupil korban
d) Lihat anggota gerak apakah mengalami kelumpuhan?

EXPOSURE
1. Kaji kondisi cedera tambahan (exposure) dengan melakukan:
a. Lakukan Posisi Log Roll (nilai bagian belakang), jika ada fraktur
cervikal,perdarahan,pembengkakan,dan kripitasi
b. Catat kelainan yg ditemukan terutama yg mengancam
c. Jika ditemukan adanya Fraktur maka dilakukan pembalutan dan
pembidaian

SOP PEMBALUTAN
Alat dan bahan
a. Elastis bandage
b. Mitella
c. Set perawatan luka
Tahap Kerja
a. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut ; (lihat, raba dan
gerakkan)
b. Melakukan tindakan prapembalutan ; membersihkan atau
perawatan luka, tutup dengan kasa steril atau kain bersih.
 c. Memilih jenis pembalutan yang tepat
d. Membalut dengan benar ; posisi, arah dan teknik
e. Evaluasi hasil pembalutan ; mudah lepas/longgar, terlalu ketat
(mengganggu peredaran darah/ gerakan)

SOP PEMBIDAIAN
Alat dan bahan
a. Spalk (bidai) sesuai ukuran
b. Kasa balutan panjang, elastis verban (elastis bandage), mitela
c. Gunting

Pre interaksi
a. Lihat bagian yang mengalami cedera dengan jelas
b. Periksa dan catat sensasi, motoris dan sirkulasi distal sebelum dan
sesudah pembidaian
c. Jika terdapat angulasi hebat dan denyut nadi tidak teraba, lakukan
fiksasi dengan lembut. Jika terdapat tahanan, bidai ekstremitas
dalam posisi angulasi.
d. Tutup luka terbuka dengan kassa steril sebelum dibidai, pasang
bidai di sisi yang jauh dari luka tersebut
e. Gunakan bidai yang dapat mengimobilisasi satu sendi di
proksimal dan distal jejas
f. Pasang bantalan yang memadai
g. Jangan mencoba untuk menekan masuk kembali segmen tulang
yang menonjol, jaga agar ujung segmen fraktur tetap lembab
h. Jika ragu akan adanya fraktur, lakukan pembidaian pada cedera
ekstremitas

Interaksi
a. Pembidaian meliputi 2 sendi, sendi yang masuk dalam pembidaian
adalah sendi dibawah dan diatas patah tulang Contoh : jika
tungkai bawah mengalami fraktur maka bidai harus bisa
memobilisasi pergelangan kaki maupun lutut
b. Luruskan posisi anggota gerak yang mengalami fraktur secara
hati-hati dan jangan memaksa gerakan ,jika sulit diluruskan maka
pembidaian dilakukan apa adanya
c. Ukur bidai pada bagian tubuh yang sehat.
d. Fraktur pada tulang panjang pada tungkai dan lengan dapat
dilakukan traksi, tapi jika pasien merasakan nyeri, krepitasi
sebaiknya jangan dilakukan traksi, jika traksi berhasil segara
fiksasi, agar tidak beresiko untuk menciderai saraf atau pembuluh
darah.
e. Beri bantalan empuk pada anggota gerak yang dibidai
f. Ikatlah pada bagian datar bidai, jangan mengikat tepat didaerah
fraktur dan jangan terlalu ketat

Terminasi
a. Evaluasi perasaan klien
b. Data-data subjektif klien
FOLEY KATETER
Alat dan Bahan
a. Handshoen steril
b. Handschoen on steril
c. Kateter steril sesuai ukuran dan jenis
d. Urobag
e. Doek lubang steril
f. Jelly
g. Lidokain 1% dicampur jelly ( perbandingan 1 :1 ) masukkan
dalam spuit ( tanpa jarum )
h. Larutan antiseptic + kassa steril
i. Perlak dan pengalas
j. Pinset anatomis
k. Bengkok
l. Spuit10 cc berisi aquades
m. Urinal bag
n. Plester / hypavik
o. Gunting
p. Sampiran

Tahap kerja
a. Menjaga privacy Pasien dengan memasang sampiran dan selimut
extra
b. Mengatur posisi pasien dalam posisi terlentang dan melepaskan
pakaian bawah
c. Memasang perlak dan pengalas
d. Memasang pispot di bawah bokong pasien
e. Menyiapkan plester fiksasi kateter dan label waktu pemasangan
kateter, membuka kemasan luar kateter dengan tetap
mempertahankan kesterilannya, menyiapkan pelumas pada kasa
steril dan dijaga kesterilannya.
f. Memakai sarung tangan
g. Tangan tidak dominan pegang penis pakai kasa steril, desinfeksi
dengan tangan dominan dengan menggunakan kapas
sublimat/betadin sol pada metaus uretra.
h. Mengganti sarung tangan steril, memasang duk steril
i. Masukkan jelly anestesi atau pelumas pada uretra kira-kira 10 cc,
tahan ujung penis dan meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk
untuk mencegah refluk jelly, tunggu sebentar kira-kira 5 menit
agar efek anestesi bekerja.
j. Pilih foley kateter sesuai ukuran, (besar : 18 dan 20, kecil : 8 dan
10 french catheter) atau sesuai persediaan
k. Masukkan foley kateter ke uretra secara perlahan dengan sedikit
mengangkat penis hingga urin keluar (klien dianjurkan tarik napas
panjang)
l. Menampung urin pada botol bila diperlukan untuk pemeriksaan
m. Mendorong lagi foley kateter kira-kira 5 cm ke dalam
n. bladder (1-2 inc)
 o. Kembungkan balon dengan cairan aquadest sesuai ukuran, kira-
kira 20 cc
p. Menarik kateter dengan perlahan sampai terasa ada tahanan dan
meletakkannya di atas abdomen bagian bawah.
q. Menyambungkan kateter dengan urine bag
r. Melepas duk, pengalas dan sarung tangan
s. Memfiksasi kateter di atas abdomen bagian bawah

GASTROINTESTINAL
Alat dan bahan
a. Slang NGT
b. Klem
c. Spuit 10 cc
d. Stetoskop atau gelas berisi air matang
e. Plester & gunting
f. Kain kassa
g. Pelumas (jelly)
h. Perlak atau pengalas
i. Bengkok
j. Sarung tangan

Tahap Kerja
a. Menjaga privacy
b. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler (jika
tidak ada kontra indikasi)
c. Memakai sarung tangan
d. Membersihkan lubang hidung pasien
e. Memasang pengalas diatas dada
f.Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dariprosessus
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)
g. Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT yang
akan di pasang
h. Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan
ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan
pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)
i. Cek posisi ujung selang NGT dengan salah satu cara
j. Masukkan 10 ml udara ke dalam NGT dan dengarkan bunyi udara
tersebut di lambung, aspirasi kembali udara
k. Masukkan ujung luar selang NGT ke dalam air
l. Aspirasi cairan lambung
m. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan
dengan tujuan pemasangan
n. Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi
HEART MONITOR
a. EKG dilakukan pada pasien yang mengalami gangguan pada
jantung,sulit bernafas,nyeri dada,dan jantung Berdebar
Alat Dan Bahan
1. Alat EKG set
2. Kapas alkohol
3. Jelly
4. Tissue
5. Bengkok
6. Kertas EKG
Prosedur Tindakan
a. Bila Pasien menggunakan perhiasan/logam/gawai lepas dan
diletakkan tidak dekat/menempel pada pasien atau bisa di berikan
pada keluarga
b. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan kapas
beralkohol.
c. Oleskan Jely EKG pada elektroda untuk memperbaiki hantaran
listrik.
d. Pasang elektroda pada Ekstermitas atas dan bawah untuk
merekam ektermitas lead
i. Merah pada ektermitas kanan atas
ii. Kuning pada ekstermitas kiri atas
iii. Hitam pada ekstermitas kanan bawah
iv. Hijau pada ekstermitas kiri bawah
e. Pasang elektroda parakardial untuk merekam perikardial lead.
i. Pasang V1 pada interkostal ke 4 Parasternum kanan
ii. Pasang V2 pada interkostal ke 4 Para sternum kiri
iii. Pasang V3 pada pertengahan V2 dan V4
iv. Pasang V4 pada pada interkostal ke 5 pada midklavikula kiri
v. Pasang V5 pada garis axila anterior
vi. Pasang V6 pada pertengahan axila sejajar V4
f. Hidupkan mesin Elektrokardiograam
g. Lakukan pencatatan indentitas klien pada EKG
h. Lakukan kalibrasi dengan kecepatan ml/detik
i. Lakukan perekaman sesuai order

b. Jika hasil EKG menunjukan ventricular Takikardi maka dilakukan

Resusitasi Jantung Paru-paru (RJP)
Tahap Kerja

a. Penolong memastikan korban tidak sadar dan tidak berespon

b. Penolong mengguncang bahu pasien dengan lembut
c. Penolong bertanya "apakah anda baik baiksaja?”
d. Jika ada respon maka penolong :
 Tidak mengubah posisi korban
 Penolong memerikas hal yang tidak beres pada pasien
e. Penolong mengulagi pemeriksaan bekala
f. Penolong memastikan keamanan penolong dan keamanan
lingkungan sebelum menolong
 g. Jika korban tidak berespon Penolong memininta bantuan sekitar
dengan TERIAK MINTA BANTUAN orang disekitar
h. pengunjung, karyawan Puskesmas, perawat, bidan dokter dan lain
lain
i. Penolong menilai pernafasan dengan cara: lihat, dengar, rasakan
Angkat dagu + tengadah kepala Lihat, dengar dan rasakan
pernafasan dalam waktu < 10 detik
j. Pastikan korban bernafas NORMAL atau TIDAK NORMAL d.
"gasping" (megap-megap) = tidak normal
k. Jika pasien tidak bernafas normal/henti nafas lanjutkan dengan
langkah 6
l. Penolong atau orang disekitar memanggil Tim medik 10.Penolong
melakukan kompresi jantung 30 x. dengan cara :
 Membebaskan dada dari pakaian
 Meletakan pangkal telapak tangan yang satu di tengah dada
c.Meletakan pangkal telapak tangan lainnya di atas tangan
yang satu
 Kedalaman kompresi 5 cm dan tidal lebih dari 6 cm
 Kecepatan 100 x/menit, teratu
 Beri kesempatan dada mengembang penuh dengan
sendirinya.
 Kompresi tidak boleh terputus, kecuali untuk memberi
nafas buatan atau memindahkan pasien (tidak boleh
berhenti > 10 detik)

m. Penolong memberi nafas buatan 2x + kompresi jantung 30 x

(30:2), dengan cara: permukaan dada b.1 tiupan nafas=1
detik.Berikan kesempatan udara keluar dan lihat turunnya
permukaan dada Memberikan tiupan melalui mulut korban sambil
melihat naiknya.

n. Petugas Jangan menghentikan 30: 2 sampai datang tim medik.

o. Bantuan Hidup Dasar dihentikan bila

 Kembalinya denyut jantung dan nafas spontan (pasien bergerak

spontan)
 Pasien alih pertolongan oleh tim medic
 Penolong terancam keselamatannya
 Adanya perintah jangan diresusitasi oleh tim medik/dokter

III. a. EKG menunjukan Ventrikular Takikardi Tanpa Nadi,

Ventrikular Fibris
b.RJP telah dilakukan tapi tidak ada perubahan
c.Lakukan DC SHOCK
 SOP DC SYOK

 PENGERTIAN
Suatu cara memberikan renjatan arus listrik langsung ke jantung
lewat sepasang elektroda yang diletakkan pada dinding toraks
untuk menghentikan takikardia ventricular dan supraventrikuler.
Pemberian renjatan sinkron gelombang R(Kompleks QRS).
Renjatan listrik mendepolarisasi sel pemacu jantung automatic
dan sel miokardial serta menghilangkan atritmia.
Nodus sinoatrial, nodus atrioventrikular dan system purkinje
mengambil alih irama jantung.
.

 TUJUAN
Menghilangkan aritmia ventrikel yang spesifik pada hentii
jantung dan kelainan organic jantung lainnya

 INDIKASI
1. Kardioversi darurat,
a. Takikardi supraventrikular, fluter atrial, dan fibrilasi
atrial dengan hipotensi, hipoperfusi sistemik, gagal
jantung kongestif, atau iskemia miokard.
b. Takikardia ventrikel dengan nadi palpasi gagal
berubah ke irama sinus dengan lidokain atau
amiodaron.
2. Kardioversi elektif.
Kardioversi dilakukan elektif pada takikardia
supraventrikuler, fluter atrial, dan fibrilasi atrial, yang gagal
berubah ke irama sinus dengan digitalis, propranolol,
adrofonium, fenilefrin, kuinidin, atau verapanil.Irama sinus
lebih baik daripada aritmia karena curah jantung lebih banyak
dan lebih rendah angka embolisme.

 PERSIAPAN PASIEN
a. Pastikan identitas klien
b. Kaji kondisi klien
c. Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan yang
dilakukan
d. Jaga privacy klien
e. Atur posisi klien

 PERSIAPAN ALAT
a. Defibrilator
b. Jelly
c. Elektroda
d. Obat-obat sedasi bila perlu (dormikum, atau analgesic lainnya)
 CARA BEKERJA
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya)
2. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat
3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
klien/keluarga

Tahap Kerja
1. Memberikan sedative, atau analgesic bila perlu
2. Memasang elektrode dan menyalakan EKG monitor
3. Cek ulang gambaran EKG dan print gambaran EKG tersebut
untuk mencegah kekeliruan
4. Set kebutuhan joule sesuai indikasi (untuk defibrilasi mulai
dengan 150 joule untuk cardioversi mulai dengan 50 joule)
5. Pegang peddic 1 dengan tangan kiri, letakkan pada daerah
mid sternumk dan paddle 2 dengan tangan kanan pada daerah
mid aksila
6. Sambil mengatur letak kedua paddle, beri aba-aba agar staff
yang lain tidak ada yang menyentuh pasien ataupun bad pasien
7. Bila terdengar tanda ready dan mesin defibrilator, tekan
tombol DC shock dengan jempol agar arus masuk dengan baik.
8. Amati EKG monitor, bila tidak ada perubahan lanjutkan
dengan memberi watt second yang lebih tinggi
9. Bila gambaran EKG sudah sinus dan stabil, hentikan
tindakan.
10.Hal-hal yang perlu diperhatikan
11.Bila terjadi asistole, lakukan segera tindakan RJP

12.Tindakan-tindakan DC shock dihentikan bilamana tidak ada

respon
13.Setiap perubahan gambaran EKG harus di print

Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon klien
2. Berikan reinforcement positif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik

 DOKUMENTASI
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam
pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam
catatan
3. Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan pada
tempatnya
4. Buka APD dan cuci tangan
5. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP