Laporan Kasus Keperawatan Kritis

Nessa Ishmah Munyati

2010721059
Kelas C

Tn D, 31 tahun dirujuk dari RS swasta dengan keluhan nyeri perut dan demam setelah operasi
apendiktomi 2 minggu yang lalu. Pasien dirujuk untuk dilakukan laparotomi setelah ditemukan
adanya gambaran pus dalam jumlah besar di sekitar pankreasnya. Saat ini pasien terlihat lemah,
RR 26 x/menit, HR 148 x/menit, TD 107/60 mmHg, suhu 38,6oC. Terlihat luka bekas operasi
yang terus mengeluarkan pus. Pemeriksaan laboratorium menunjukan Hb 7,2 g/dL, hematokrit
22,9%, leukosit 27.000/mL, trombosit 415.000/mL. AGD menunjuka pH 7,442, pO2 105,7
mmHg, pCO2 46,6 mmHg, SaO2 99,6%, HCO3 29,2 mmol/L, BE 6 mmol/L. Natrium 131
mmol/L, kalium 4,3 mmol/L.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Limo, Depok
Suku/bangsa : Jawa
No rekam medis :
Tanggal masuk RS : 22.09.2020
Tanggal pengkajian : 22.09.2020
Diagnosa medis :Peritonitis

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.A
Umur : 28 tahun
Hub. Dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri perut dan demam setelah operasi apendiktomi 2 minggu yang
lalu
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Riwayat saat masuk RS
Pasien riwayat operasi apendiktomi 2 minggu yang lalu
2) Riwayat kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan utama)
Pasien dirujuk untuk dilakukan laparotomi setelah ditemukan adanya gambaran pus
dalam jumlah besar di sekitar pankreasnya. Saat ini pasien terlihat lemah
c. Keluhan penyakit dahulu
Tidak ada
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

3. Pengkajian
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
Sistolik : 107
Diastolik : 60
MAP : 76
Heart rate : 148x/mnt
Respirasi : 26x/mnt
Suhu : 38,6’C
2) Pengkajian nyeri: CPOT
Indikator Skala Pengukuran Deskripsi
Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang 1 Mengerutkan dahi, alis turun,
pengencangan otot orbita dan
kontraksi otot levator wajah,
menangis selama prosedur
nociceptive
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah kelopak
mata menutup rapat (pasien dapat
menunjukkan mulut terbuka atau
menggigit tabung endotracheal)
Gerakan tubuh Tidak bergerak 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak
selalu berarti tidak adanya rasa
sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap lokasi
nyeri atau tidak dibuat untuk
 tujuan perlindungan diri)
Perlindungan 1 Lambat, gerakan hati – hati,
menyentuh atau menggosok lokasi
nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Resah/gelisah 2 Menarik tube, mencoba untuk
duduk, menggerakkan anggota
tubuh atau meronta, tidak
mengikuti perintah, mencoba turun
dari tempat tidur
Kesesuaian Dapat 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan mentoleransi
ventilator ventilator
(pasien dengan Batuk, tetapi 1 Batuk, alarm mungkin aktif tetapi
ventilasi dapat kemudian alarm berhenti secara
mekanis) mentoleransi spontan
ventilator
Melawan 2 Asinkron : ventilasi terhambat,
ventilator alarm seringkali teraktivasi,
(fighting ketidakstabilan hemodinamik,
ventilator) batuk, gelisah
Vokalisasi Berbicara 0 Berbicara dengan nada suara
(pasien tanpa dengan nada normal
ventilasi normal atau
mekanik) tidak ada suara
Menghela nafas 1 Mengerang, mendesah
panjang,
mengerang
Menangis, 2 Menangis, terisak
terisak
Ketegangan Rileks 0 Tidak ada tahanan terhadap
otot gerakan pasif
Tegang dan 1 Ada tahanan terhadap gerakan
kaku pasif
Sangat 2 Perlawanan yang kuat
tegang/kaku terhadap gerakan pasif,
ketidakmampuan untuk melakukan
gerakan secara sempurna
TOTAL 3
SKOR

a. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Pernapasan
 Kesimetrisan Dada : Simetris
Pernapasan : Sesak
Frekuensi : 28x/menit
Irama : Tidak Teratur
Jalan Napas : Tidak teratur
Batuk :-
Terpasang Alat Bantu :-
Suara Tambahan :-
Bantuan Otot Pernapasan : Ada

2) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : Sistolik : 107 mmHg Diastolik : 60 mmHg
MAP : 76 mmHg
Heart Rate : 108 x/menit
Bunyi Jantung :- Murmur : - Gallop : -
3) Sistem Pencernaan
Abdomen : Elastis
Muntah : Tidak Ada
Mual : Tidak ada
Terdapat gambaran pus dalam jumlah besar di sekitaran pancreas
4) Sistem Perkemihan
Tidak sulit BAK, tidak terpasang DC
Warna urin: Kuning

5) Sistem Neurologis
E :4 V:5
M :6
Kesadaran : Compos Mentis

6) Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada
Alergi : Tidak Ada

7) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot : 5555
5555
5555
8) Sistem Integumen
Suhu : 38,6C
CRT : < 3 detik
 Warna Kulit : Normal
Akral : Hangat (+/+)
Turgor Kulit : Baik (elastis)

b. Aspek Psikologis
Aspek psikologis pasien merupakan seorang PNS dan merupakan tulang
punggung keluarga
c. Aspek Sosial
Pasien dalam kesadaran compos mentis dan dapat berkomunikasi dengann baik
d. Aspek Spiritual
Aspek spiritual pasien beragama Islam, dan rajin beribadah

1. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)

No pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal interpretasi

1 Hb 7,2 g/dL 14-18 Rendah
2 Hematokrit 22,9 % 38,8-50 Rendah
3 Leukosit 27.000 /mL 5.000 – 10.000 Tinggi
4 Trombosit 415.000 /mL 150.000-400.000 Tinggi
5 pH 7,442 7,35 – 5,45 Dalam batas normal
6 pO2 105,7 mmHg 80-100 Tinggi
7 pCO2 46,6 mmHg 35-45 Tinggi
8 SaO2 99,6 % 94-100 Dalam batas normal
9 HCO3 29,2 mmol/L 22-28 Tinggi
10 BE 6 mmol/L
11 Natrium 131 mmol/L 135-145 Rendah
12 Kalium 4,3 mmol/L 3,5-5 Dalam batas normal
b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)
-
c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal
Tidak Ada
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal
e. APACHE II SCORE (1x24 jam)
 2. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : Tidak terpasang ventilator
b. Obat Obatan
Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi Side seffect

c. Nutrisi
Tidak terkaji

DATA FOKUS
Data subjektif Data objektif
 - Pasien dirujuk dari rs swasta dengan - Pasien terlihat lemah
keluhan nyeri perut dan demam setelah - Tanda – tanda vital pasien
operasi apendiktomi 2 minggu yang lalu RR : 26x/menit
- Pasien dirujuk untuk dilakukan HR : 148x/menit
laparotomi setelah ditemukan adanya TD : 107/60 mmHg
gambaran pus dalam jumlah besar di Suhu : 38,6’C
sekitar pankreasnya - Terlihat luka bekas operasi yang terus
mengeluarkan pus
- Hasil pemeriksaan lab :
Hb 7,2 g/Dl
hematokrit 22,9%
leukosit 27.000/Ml
Trombosit 415.000 mL.
- Hasil AGD :
pH 7,442
pO2 105,7 mmHg
pCO2 46,6 mmHg
SaO2 99,6%
HCO3 29,2 mmol/L
BE 6 mmol/L
Natrium 131 mmol/L
kalium 4,3 mmol/L

Analisis Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1 22/09/2020 DS : Tindakan Resiko Infeksi
- Pasien dirujuk dari rs Pembedahan
swasta dengan keluhan
nyeri perut dan demam
setelah operasi
apendiktomi 2 minggu
yang lalu
- Pasien dirujuk untuk
dilakukan laparotomi
setelah ditemukan adanya
gambaran pus dalam
jumlah besar di sekitar
pankreasnya

DO :
- Terlihat luka bekas
operasi yang terus
mengeluarkan pus
- Hasil pemeriksaan lab :
 Hb 7,2 g/dL
hematokrit 22,9%
leukosit 27.000/mL
trombosit 415.000 m

2 22/09/2020 DS : Agens pencedera Nyeri Akut

- Pasien dirujuk dari rs fisik (Prosedur
swasta dengan keluhan operasi)
nyeri perut
DO :
- Pasien selesai melakukan
operasi apendiktomi 2
minggu yang lalu
- Pasien tampak lemah
- Tanda – tanda vital pasien
RR : 26x/menit
HR : 148x/menit
TD : 107/60 mmHg
Suhu: 38,6’C
3 22/09/2020 DS : Ketidakseimbangan Gangguan
- ventilasi perfusi Pertukaran Gas
DO :
- Hasil AGD :
pH 7,442
pO2 105,7 mmHg
pCO2 46,6 mmHg
HCo3 : 29,2 mmol/L
BE 6 mmol/L
- RR : 26x/menit

Nursing Diagnosis
1. Resiko Infeksi b/d tindakan pembedahan
2. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
3. Gangguan Pertukaran Gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Intervensi
No Day/Date Outcome Interventions Paraf
.
1 22/09/2020 Setelah dilakukan tindakan - Observasi tanda tanda Nessa I.M
keperawatan selama 2x24 vital pasien sesuai
jam diharapkan diharapkan kondisi pasien
infeksi tidak terjadi dengan - Kaji adanya tanda tanda
kriteria hasil: infeksi dan peradangan
- Tidak terdapat tanda meliputi adanya
tanda infeksi seprti kemerahan sekitar luka
pada luka operasi dan pus pada luka
terdapat pus dan operasi.
kemerahan, - Lakukan medikasi luka
- Tanda tanda vital steril bersih setiap hari
dalam batas normal - Pertahankan tekhnik
- Laboratorium Aseptic-antiseptik dan
leukosit, dan kesterilan dalam
hemoglobin normal. perawatan luka dan
- Luka kering dan tindakan keperawatan
menunjukan lainnya
penyembuhan - Jaga personal hygiene
pasien
- Manajemen kebersihan
lingkungan pasien
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
therapy antibiotik
2 22/09/2020 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Nessa I.M
- Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 1 x 24
karakteritik, durasi,
jam diharapkan masalah frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
nyeri akut dapat teratasi.
- Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : - Berikan teknik
nonfarmakologis
Tingkat nyeri (L.08066)
untuk mengurangi rasa
- Keluhan nyeri nyeri
- Kontrol lingkungan
menurun
- Kolaborasi pemberian
- Meringis menurun analgetik
Pemberian analgesik
- Sikap protektif
(I.08243)
menurun - Identifikasi riwayat
alergi obat
- Frekuensi nadi
- Monitor tanda tanda
membaik vital
- Monitor efektifitas
- Tekanan darah
analgetik
membaik - Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
Penyembuhan luka
analgesik
(L14130)
- Penyatuan kulit
meningkat
- Penyatuan tepi luka
meningkat
- Edema pada sisi
luka menurun
- Peradangan luka
menurun
- Infeksi menurun
- Drainase purulen
menurun
- Bau tidak sedap
pada luka meurun
3 22/09/2020 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi Nessa I.M
(I.01014)
keperawatan selama 1 x 24
- Monitor frekuensi,
jam diharapkan masalah irama dan kedalaman
upaya napas
gangguan pertukaran gas
- Monitor pola nafas
dapat teratasi. - Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi
Kriteria Hasil :
oksigen
Pertukaran gas (L.01003) - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
-PCO2 membaik
thorax
-PO2 membaik Manajemen asam basa
(I.02036)
-pH arteri membaik
- Identifikasi penyebab
-Pola napas membaik ketidakseimbangan
asam basa
-napas cuping hidung
- Monitor frekuensi dan
membaik kedalaman nafas
- Monitor status
Keseimbangan asam-basa
neurologi (misal
(L.02009) tingkat kesadaran)
- Monitor irama dan
-frekuensi napas membaik
frekuensi jantung
-irama napas membaik - Monitor perubahan
pH, PaCO2, dan
-pH membaik
HCO2
CO2 membaik - Berikan oksigen sesuai
indikasi