BAB I

PENDAHULUAN
Sectio caesarea meningkat cepat di tahun tujuh puluhan dan awal delapan
puluhan. Wanita melahirkan dengan seksio sesarea dilaporkan meningkat empat
kali dibanding 30 tahun sebelumnya. Sebabnya multifaktorial, termasuk di
antaranya meningkatnya indikasi seksio sesarea ulang pada kehamilan dengan
parut uterus. Sampai saat ini belum ada hasil penelitian berdasarkan Randomised
Controlled Trial (RCT) untuk menilai keuntungan atau kerugian antara persalinan
dan seksio sesarea ulang pada kasus kehamilan dengan parut uterus. Terdapat 4
indikasi utama untuk melakukan seksio saesarea, yaitu (1) distosia, (2) gawat
janin, (3) kelainan letak, dan (4) parut uterus. Kehamilan dan persalinan setelah
wanita melahirkan dengan seksio sesarea akan mendapat resiko tinggi terjadinya
morbiditas dan mortalitas yang meningkat berkenaan dengan parut uterus.1
Indikasi parut uterus berkisar 25 - 30% dari angka kenaikan seksio sesarea
di Amerika Serikat. Dilihat dari angka kejadian seksio sesarea, dilaporkan bahwa
di Amerika Serikat prevalensi seksio sesarea dengan indikasi parut uterus sebesar
35%, Australia 35%, Skotlandia 43%, dan Perancis 28%. Di tahun sembilan
puluhan,angka seksio sesarea atas indikasi parut uterus menurun dengan
dikembangkannya persalinan pada parut uterus, Vaginal Birth After Cesarean
(VBAC) atau dikenal pula sebagai Trial of Labor After Cesarean (TOLAC). Di
Amerika Serikat pada tahun dua ribuan, dari 10 wanita yang melahirkan
pervaginam terdapat satu wanita dengan parut uterus. Di Bandung (RS Hassan
Sadikin) prevalensi seksio sesarea dengan parut uterus adalah 10%, tetapi indikasi
awal tidak selalu karena parut uterus. Angka kejadian seksio sesarea primer dan
VBAC di Amerika Serikat 1989 - 1998 dilaporkansebagai berikut : seksio sesarea
20,7 - 22,8% dari seluruh persalinan hidup, seksio sesarea primer 14,6 16,1%
pada wanita yang belum pernah mendapat seksio sesare adan 18,9 28,3% wanita
melahirkan pervaginam dengan parut uterus (VBAC).1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian VBAC
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean-section) adalah proses melahirkan
normal setelah pernah melakukan seksio sesarea. VBAC menjadi isu yang sangat
penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam bidang obstetrik karena pro dan
kontra akan tindakan ini. Baik dalam kalangan medis ataupun masyarakat umum
selalu muncul pertanyaan, apakah VBAC aman bagi keselamatan ibu. Pendapat
yang paling sering muncul adalah orang yang pernah melakukan seksio harus
seksio untuk selanjutnya. Juga banyak para ahli yang berpendapat bahawa
melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya
bagi keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak.
VBAC belum banyak diterima sampai akhir tahun 1970an. Melihat
peningkatan angka kejadian seksio sesarea oleh United States Public Health
Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarean Child Birth
pada tahun 1980 menyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada
segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka
menurunkan angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi 15%
(Cunningham FG, 2001). Pada tahun 1989 National Institute of Health dan
American College of Obstetricans and Gynecologists mengeluarkan statemen,
yang menganjurkan para ahli obstetri untuk mendukung "trial of labor" pada
pasien-pasien yang telah mengalami seksio sesarea sebelumnya, dimana VBAC
merupakan tindakan yang aman sebagai pengganti seksio sesarea ulangan
(O'Grady JP, 1995, Caughey AB, Mann S, 2001). Walau bagaimanapun, mulai
tahun 1996 jumlah percobaan partus pervaginal telah berkurang dan menyumbang
kepada peningkatan jumlah partus secara seksio sesarea ulang.
Pelbagai faktor medis dan nonmedis diperkirakan menjadi penumbang
kepada penurunan jumlah percobaan partus pevaginam ini. Faktor-faktor ini
sebenarnya masih belum difahami dengan jelas. Salah satu faktor yang paling
sering dikemukan para ahli adalah resiko ruptur uteri. Pada tindakan percobaan

partus pervaginal yang gagal, yaitu pada maternal yang harus melakukan seksio
sesarea ulang didapati resiko komplikasi lebih tinggi berbanding VBAC dan
partus secara seksio sesarea elektif. Faktor nonmedis termasuklah restriksi
terhadap akses percobaan partus pervaginal. (NIH Consensus Development
Conference Statement, 2010).
Bagan :

2.2. Indikasi VBAC

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun
1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang
direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.
Menurut Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya adalah berikut :
1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah
rahim.
2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,
persalinan dan seksio sesarea emergensi.
5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea
3

darurat
Menurut Cunningham FG (2001) kriteria yang masih kontroversi adalah :
1. Parut uterus yang tidak diketahui
2. Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal
3. Kehamilan kembar
4. Letak sungsang
5. Kehamilan lewat waktu
6. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram
2.3. Kontraindikasi VBAC
Menurut Depp R (1996) kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah :
1. Bekas seksio sesarea klasik
2. Bekas seksio sesarea dengan insisi T
3. Bekas ruptur uteri
4. Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang
luas
5. Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi
6. Disproporsi sefalopelvik yang jelas.
7. Pasien menolak persalinan pervaginal
8. Panggul sempit
9. Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi
persalinan pervaginal.
2.4. Prasyarat VBAC
Panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada
tahun 1999 dan 2004 tentang VBAC atau yang juga dikenal dengan trial of scar
memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan
staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea
emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang
telah di-crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual
ataupun elektronik harus tersedia (Caughey AB, Mann S, 2001).

Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan

yang melakukan VBAC harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio
sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila
terjadi fetal distress atau ruptur uteri (Jukelevics N, 2000).
2.5. Faktor yang Berpengaruh
Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio
sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat
persalinan pervaginal terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter
mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya.
Tentu saja menjadi hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik
untuk dia dan bayinya (Golberg B, 2000).
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan VBAC telah diteliti
selama bertahun-tahun. Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat
keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio (Caughey AB, Mann S,
2001).
2.5.1. Teknik operasi sebelumnya
Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe
insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.
Bekas seksio sesarae klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada
seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan
kontraindikasi melakukan VBAC. (Toth PP, Jothivijayani, 1996, Cunningham FG,
2001). Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2004),
tiada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio sesarea
transversalis atau longitudinalis.
2.5.2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya
VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya
maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih,

sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik
dibandingkan persalinan pervaginal (Flamm BL, 1997).
Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea
sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko
yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio
sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2
kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea
satu kali (Caughey AB, 1999, Cunningham FG, 2001).
Menurut Spaan (1997) mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang
lebih satu kali mempunyai resiko untuk seksio sesarea ulang lebih tinggi.
Menurut Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu
seksio sesarea tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan pernyataan bahwa
setelah dua kali seksio sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya ,
dimana diyakini bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.
Menurut Farmakides (1987) dalam Miller (1994) melaporkan 77 % dari
pasien yang pernah seksio sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan
persalinan pervaginal dan berhasil dengan luaran bayi yang baik. Menurut
Cunningham (2001), American College of Obstetricians and Gynecologists pada
tahun 1999 telah memutuskan bahwa pasien dengan bekas seksio dua kali boleh
menjalani persalinan pervaginal dengan pengawasan yang ketat.
Menurut Miller (1994) melaporkan bahwa insiden ruptur uteri terjadi 2
kali lebih sering pada VBAC dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih. Pada
penelitian ini, jumlah VBAC dengan riwayat seksio sesarea 1 kali adalah 83%
manakala 2 kali atau lebih adalah 17 %.
2.5.3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui
sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi
kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus
yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 %
insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan horizontal (seperti potongan
bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut "Low Transverse Cesarean

Section". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 6 hari. Insisi uterus
dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea
klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini
mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang
kehamilan atau persalinan berikutnya (Hill AD, 2002).
Menurut Depp R (1996) dianjurkan VBAC, kecuali ada tanda-tanda ruptur
uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio sesarea
sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.
Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat
mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen bawah rahim
(SBR) 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang
sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR
< 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat
sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.
(Cheung V, 2004)
Menurut Cunningham FG (2001) menyatakan bahwa penyembuhan luka
seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan
jaringan sikatrik.
Menurut Cunningham FG (1993), dasar dari keyakinan ini adalah dari
hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea
dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :
1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada
uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan
2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya
ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa
ditemukannya sikatrik diantaranya.
Menurut Schmitz (1949) dalam Srinivas (2007) menyatakan bahwa
kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat
dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan
regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio
sesarea (hewan percobaan).

Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan

sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.
Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang
mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan
sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang
terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri (Srinivas S.
2007).
Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan
sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :
1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.
2. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya
pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing
jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.
Menurut Schmitz (1949) dalam Srinivas (2007) menyatakan jahitan luka
yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan
penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada
infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.
Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan
sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang
penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas
seksio sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginal pada bekas seksio
sesarea dapat dilaksanakan atau tidak (Srinivas, 2007).
Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama
kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea
sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginal
(Chua S, Arulkumaran S, 1997).
2.5.4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan
VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan

pervaginal sebesar 60 65 % manakala fetal distress memberikan keberhasilan

sebesar 69 73% (Caughey AB, Mann S, 2001).
Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada
waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio
sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73
% pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginal menurun
sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia
pada kala II (Cunningham FG, 2001).
Menurut Troyer (1992) pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan
penanganan VBAC boleh dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu
seperti pada tabel dibawah ini :

2.5.5. Usia maternal

Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35
tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko
tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun
mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih
dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk
persalinan pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil
dari 40 tahun (Caughey AB, Mann S, 2001).

Menurut Weinstein (1996) dan Landon (2004) mendapatkan pada

penelitian mereka bahwa faktor umur tidak bermakna secara statistik dalam
mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.
2.5.6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada
plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna
kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai
bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio
sesarea klasik (Salzmann B, 1994).
2.5.7. Riwayat persalinan pervaginal
Riwayat persalinan pervaginal baik sebelum ataupun sesudah seksio
sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC (Cunningham FG, 2001).
Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan
pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal (Caughey AB, Mann S,
2001).
Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas
seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginal,
makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang
akan datang.
Walaupun demikian ancaman ruptur uteri tetap ada pada masa kehamilan
maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus
juga diperhitungkan ruptur uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat
menjalani persalinan pervaginal (Toth PP, 1996).
2.5.8. Keadaan serviks pada saat partus
Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC
(Flamm BL, 1997).
Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan bahwa laju dilatasi seviks
mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio

10

sesarea segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil persalinan pervaginal

sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks
pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginal pada fase laten rata-rata 0.88
cm/jam manakala fase aktif 1.25 cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada
bekas seksio sesarea yang gagal pervaginal pada fase late rata-rata 0.44 cm/jam
dan fase aktif adalah 0.42 cm/jam.
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur
uteri pada maternal dengan bekas seksio sesarea (Plaut MM, et al, 1999).
Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim
transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol
sebelum tindakan induksi persalinan (Scott, 1997).
2.5.9. Keadaan selaput ketuban
Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien dengan
ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio
sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginal dengan menunggu
terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91 %
dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oksitosin, dengan ratarata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah
42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.
2.6. Induksi VBAC
Penelitian untuk induksi persalinan dengan oksitosin pada pasien bekas
seksio sesarea satu kali memberi kesimpulkan bahwa induksi persalinan dengan
oksitosin meningkatkan kejadian ruptur uteri pada wanita hamil dengan bekas
seksio sesarea satu kali dibandingkan dengan partus spontan tanpa induksi. Secara
statistik tidak didapatkan peningkatan yang bermakna kejadian ruptur uteri pada
pasien yang melakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin. Namun pemakaian
oksitosin untuk drip akselerasi pada pasien bekas seksio sesarea harus diawasi
secara ketat (Zelop CM, 1999).

11

Menurut Scott (1997) tingkat keberhasilan pemberian oksitosin pada

persalinan bekas seksio sesarea cukup tinggi yaitu 70% pada induksi persalinan
dan 100% pada akselerasi persalinan.

2.7. Risiko Terhadap Maternal

Menurut Kirt EP (1990) dan Goldberg (2000) menyatakan resiko terhadap
ibu yang melakukan persalinan pervaginal dibandingkan dengan seksio sesarea
ulangan elektif pada bekas seksio sesarea adalah seperti berikut :
1. Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal
yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif
2. Pada persalinan pervaginal yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio
sesarea insiden demam lebih tinggi
3. Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan
pervaginal dibanding dengan seksio sesarea elektif.
4. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8
kali dari seksio sesarea elektif.
5. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan
pervaginal sangat rendah
6. Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih
singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan
penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio
sesarea elektif
2.8. Risiko Terhadap Anak
Angka kematian perinatal dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4.500
persalinan pervaginal adalah 1.4% serta resiko kematian perinatal pada persalinan
percobaan adalah 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif namun jika
berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan
maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginal tidak berbeda secara
bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif (Kirk, 1990).

12

Menurut Flamm BL (1997) melaporkan angka kematian perinatal adalah 7

per 1.000 kelahiran hidup pada persalinan pervaginal, angka ini tidak berbeda
secara bermakna dari angka kematian perinatal dari rumah sakit yang ditelitinya
yaitu 10 per 1.000 kelahiran hidup.
Menurut Caughey AB (2001) melaporkan 463 dari 478 (97 %) dari bayi
yang lahir pervaginal mempunyai skor Apgar pada 5 menit pertama adalah 8 atau
lebih. Menurut McMahon (1996) bahwa skor Apgar bayi yang lahir tidak berbeda
bermakna pada VBAC dibanding seksio sesarea ulangan elektif. Menurut Flamm
BL (1997) juga melaporkan morbiditas bayi yang lahir dengan seksio sesarea
ulangan setelah gagal VBAC lebih tinggi dibandingkan dengan yang berhasil
VBAC dan morbiditas bayi yang berhasil VBAC tidak berbeda bermakna dengan
bayi yang lahir normal.
2.9. Komplikasi VBAC
Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan
pervaginal adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering
tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller DA, 1999).
Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea insisi segmen
bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8 %). Kejadian ruptur uteri pada
persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan
oleh Scott (1997) dan American College of Obstetricans and Gynecologists
(1998) adalah sebesar 4 9 %. Kejadian ruptur uteri selama partus percobaan
pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi 0,7% (Martel MJ, 2005).
Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan
keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu.
Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi emergensi.
Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik
dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada
seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen
bawah rahim 0,5-1 % (Hill DA, 2002).

13

Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin
tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi
lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan
adalah perdarahan pervaginal, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi
hipovolemik pada ibu (Miller DA, 1999).
Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :
(Caughey AB, et al, 2001)
1. Nyeri akut abdomen
2. Sensasi popping ( seperti akan pecah )
3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold
4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
5. Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal
6. Perdarahan pervaginal
Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan
persalinan pervaginal karena resiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan
perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen
bawah rahim (Chua S, Arunkumaran S, 1997).
Menurut Landon (2004), komplikasi terhadap maternal termasuklah ruptur
uteri, histerektomi, gangguan sistem tromboembolik, transfusi, endometritis,
kematian maternal dan gangguan-gangguan lain. Nilai lengkap data tersebut
adalah seperti berikut :
Tabel 2.2 : Komplikasi maternal berdasarkan keberhasilan trial of labor

14

Menurut Landon (2004), secara keseluruhannya bayi yang dilahirkan term

secara trial of labor (TOL) mempunyai efek yang lebih buruk berbanding bayi
yang dilahirkan secara elective repeated cesarean delivery (ERCD). Penilaian
yang digunakan adalah antepartum stillbirth, intrapartum stillbirth, hypoxicischemic encephalopathy dan kematian neonatus.

15

2.10. Monitoring
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu
dengan persalinan pervaginal. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio
sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah
yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama
rawatan masa nifas di rumah sakit.Selain itu, juga akan memperlama perawatan di
rumah dibandingkan persalinan pervaginal. Sebagai tambahan biaya rumah sakit
akan dua kali lebih mahal (Golberg B, MD, 2000).
Walaupun angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginal setelah
seksio sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin
dan ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini
(Caughey AB, 1999).
Menurut Farmer (1991) dalam Caughey AB (1999), pasien dengan bekas
seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu antenatal maupun
pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor
kardiotokografi; denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu

16

untuk mengidentifikasi ruptur uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa
cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptur uteri.
2.11. Sistem Skoring VBAC
Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginal bekas
seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan
Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea
dalam bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem
skoring untuk pasien bekas seksio sesarea (Weinstein D, 1996, Flamm BL, 1997).
Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan untuk
memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea adalah seperti
tertera pada table dibawah ini:

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group
diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini:

17

Weinstein (1996) juga telah membuat satu sistem skoring yang bertujuan
untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas sectio secarea,
adapun sistem skoring yang digunakan adalah:

18

2.12 Seksio Sesarea Elektif Berulang

Apabila direncanakan seksio sesarea berulang, perlu dipastikan
bahwa janin sudah matur sebelum persalinan elektif tersebut. American
College of Obstetericians and Gynecologists (1991/1995) telah membuat
petunjuk mengenai penentuan waktu operasi elektif. Menurut kriteria ini,
seksio sesarea elektif dapat dipertimbangkan pada atau setelah 39 minggu
apabila paling tidak satu kriteria yang tercantum pada Tabel 2.8 dipenuhi.
Tabe 2.8 kriteria penentuan waktu seksio sesarea elektif berulang
Setidaknya satu di antara kriteria di bawah harus terpenuhi pada seorang wanita
dengan daur haid normal dan tidak menggunakan kontrasepsi oral beberapa waktu
sebelumnya:
1. Bunyi jantung janin telah tercatat selama 20 minggu dengan fetoskop
nonelektronik atau selama 30 minggu dengan Doppler.
2. Waktu sudah berlalu 36 minggu sejak uji kehamilan koriogonadoropin
urin atau serum yang dilakukan di laboraorium memberi hasil positif.
3. Ukuran panjang kepala-bokong dengan USG, yang diperoleh pada 6-11
minggu, mndukung perkiraan usia gestasi sekurangnya 39 minggu.
4. Pemeriksaan USG yang dilakukan pada minggu ke 12-20 memastikan usia
gestasi paling sedikit 39 minggu yang ditentukan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.

LAPORAN KASUS

19

STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM
Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 14 Januari 2015/11.30 WITA
Nomor Rekam Medis

: 116881

Nama Dokter Muda/NIM

: Maria Anastasia Ina Tulit/06.06.0017

IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. H

Umur

: 31 thn

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Karyawan

Alamat

: Babakan Timur-Mataram

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama : hamil dengan riwayat SC
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli hamil RSUP NTB mengatakan hamil 9 bulan dengan
riwayat sc sebelumnya. Pasien membawa rujukan dari PKM Dasan Cermen
dengan diagnosis G2P1A0H1 uk 36 minggu dengan riwayat SC. Keluhan nyeri
perut menjalar ke pinggang (-), keluar air dari jalan lahir (-), keluar lendir
bercampur darah (-), gerakan janin masih dirasakan.
Riwayat Pernikahan : Pernikahan ke-1
Riwayat Obstetri :
HPHT : 24 April 2014
HTP

: 31 Januari 2015

Riwayat ANC : 10 x di Polindes :

20

ANC ke-1 : tgl 10/6/2014; hasil: TD 100/60 mmHg, uk 6-7 minggu, BB

ibu 49 kg, TFU: 2 jari.

ANC ke-10: tgl 05/01/2015: hasil: S/ nyeri perut bagian bawah, TD 100/80
mmHg, uk 35-36 minggu, TFU 28 cm, letak kepala, BB ibu 59 kg, saran :
istirahat cukup, kembali 2 minggu lagi.

Riwayat USG : 1 x di Sp.OG, 1x di RSUP NTB:

-

USG I : tanggal 09/10/2014, hasil : 24 minggu 3 hari, EFW 696 g, cairan

ketuban cukup, plasenta di korpus posterior, EDD: 26/01/2015.

USG II : tgl 05/01/2015, hasil: janin T/H/IU, uk 35-36 minggu, air ketuban
cukup jernih, palsenta fundus posterior

Riwayat KB: pil KB (3 tahun berhenti)

Rencana KB: IUD
Riwayat kehamilan :
1. Laki-laki, aterm, lahir perabdominal-SCTP di RSUP NTB), letak lintang, 2600
g, hidup, 3 tahun 5 bulan.
2. Ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit berat selama hamil. Riwayat Diabetes Melitus
(-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes Melitus (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-),
hepatitis (-).
Riwayat alergi Obat-obatan dan Makanan
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun
makanan tertentu

B. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik

Vital Sign :

21

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

Tinggi Badan

: 150 cm

Nadi : 88 x/menit

Berat Badan

: 59 kg

Suhu : 36,7 oC
RR

: 110/80 mmHg

: 20 x/menit

Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-

Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

: membesar (+), scar (+), stria gravidarum (+).

Ekstremitas: edema -

C. STATUS OBSTETRI
Leopold I : bokong, TFU: 30 cm, TBJ: 2790 g
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : 5/5
His: (-)
DJJ: 11-12-12 (140 x/menit)
VT : tidak dikerjakan.
D. DIAGNOSIS
G2P1A0H1, 37-38 minggu T/H/IU, letak kepala dengan riwayat seksio
sesarea.

Indikator
HB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT
HbsAg
GDS
Ureum
Kreatiin
SGOT
SGPT
BT
CT

Hasil
11,6
4,46
34,2
76,7
26.0
33,9
12,55
274
(-)
123
0,3
21
18
420
305

Normal
11,5-16,5 g/dL
4,0 5,0 106/L
37,0 45,0 %
82,0 92,0 fL
27,0 31,0 pg
32,0 37,0 g/dL
4,0 11,0 103/L
150 400 103/L

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

22

F. PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostik :
Cek Laboratorium : Darah Lengkap, GDS, HbsAg, SGOT, SGPT, ureum,
kreatinin, bleeding time, cloothing time.
Rencana terapi:

Terminasi kehamilan dengan sectio caesarrea elektif.

Observasi kesra Ibu dan Janin
Konsul anastesi.

KIE :

Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang pemilihan tindakan Sc untuk

mengakhiri kehamilannya.
Penggunakan kontrasepsi

jangka

panjang

untuk

menjarakkan

kehamilannya setelah operasi.

VIII. BAYI
a. Lahir tgl / jam

: 15 Januari 2015, pkl 09.25

b. Macam Persalinan: Seksio sesarea

Jenis Kelamin : P
Apgar Score : 7-9

c. Indikasi

: Riwayat SC

d. Lahir

: Hidup

e. Berat

: 2800 g, PB : 49 cm, LK: 33 cm, LILA 11 cm

f. Kel.kongenital

:-

IX. PLACENTA
a. Lahir tgl / jam

: 15 Januari 2014 /Spontan / Manual

b. Berat

: 500 g

c. Panjang tl.pusat : 45 cm
d. Lengkap

: ya / tidak
23

e. Air Ketuban

: jernih.

X. IBU POST PARTUM

a) Keadaan umum
b) Tanda vital
c)
d)
e)
f)

: sedang
: TD: 100/80 mmHg, Nadi: 96 x/mnt, RR: 20

x/menit, T: 37,2 C
Kontraksi Uterus
: Baik
Tinggi Fundus Uteri
: 2 cm di bawah umbilikal
Jumlah Perdarahan
: 250 cc
Laktasi 30 menit pertama : Ya / Tidak

FOLLOW UP:
Waktu
S
15/01/20 Mual (+), muntah (-),
14
nyeri luka post operasi
Pkl.
(+), keluar darah dari
11.30
jalan lahir (+) sedikit.

O
KU : sedang
GCS : E4V5M6
TD : 100/80 mmHg
N : 96x/m
RR : 20x/m
Temp : 37,1C

A
P2A0H2, 2
jam post
SC.

P
Observasi ibu
dan bayi.
Tirah baring
Makan dan
minum jika
tidak
ada
mual
dan
muntah.

P2A0H2, 1
hari post
sc.

Observasi ibu
dan bayi.
Mobilisasi
ibu.
Lepas kateter
dan infus.
Rawat luka

Bayi:
Nafas spontan, tidak TFU : 2 jari dibawah
menggunakan
infus, umbilikus
minum melalui botol.
Perdarahan aktif (-)
Bayi di NICU:
HR: 139 x/menit
RR: 42x / m3nit
T : 36,8 C

16/01/20
15
Pkl.
07.00
WITA

Mual (+), muntah (-),

nyeri luka post operasi
(+), keluar darah dari
jalan lahir (+) sedikit.

Bayi:
ASI (+)

KU : sedang
GCS : E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
N : 94x/m
RR : 20x/m
Temp : 36,7C

TFU : 2 jari dibawah

umbilikus
Lochea rubra (+)
Bayi rawat gabung di

24

Nifas:
HR: 138 x/menit
RR: 40x/menit
T : 36,6 C
17/01/20
15
Pkl
07.00
WITA

Mual (+), muntah (-),

nyeri luka post operasi
(+), keluar darah dari
jalan lahir (+) sedikit.

Bayi:
ASI (+)

KU : sedang
GCS : E4V5M6
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/m
RR : 20x/m
Temp : 37,0C

P2A0H2, 2
hari post
sc.

Asam
mefenamat 3
x 500 mg
SF 1 x 1

Asam
mefenamat 3
x 500 mg
SF 1 x 1
Rawat luka
BPL.

TFU : 2 jari dibawah

umbilikus
Lochea rubra (+)
Bayi di nifas:
HR: 133 x/menit
RR: 36x/menit
T : 36,9 C

18/01/20
15
Pkl.
07.00
WITA

Mual (+), muntah (-),

nyeri luka post operasi
(+), keluar darah dari
jalan lahir (+) sedikit.

Bayi:
ASI (+)

KU : sedang
P2A2H2, 3
GCS : E4V5M6
hari post
TD : 110/70 mmHg
partum
N : 86x/m
RR : 18x/m
Temp : 36,8C
TFU : 2 jari dibawah
umbilikus
Lochea rubra (+)
Bayi rawat gabung di
Nifas:
HR: 135 x/menit
RR: 38x/menit
T : 37,1 C

25

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien, Ny. H, 31 tahun, G2P1A0H1 dengan riwayat seksio sesarea
sebelumnya dengan indikasi letak lintang. Letak lintang sendiri dalam hal ini
bukan merupakan indikasi menetap dilakukannya seksio sesarea ulangan pada
kehamilan berikutnya. Namun letak lintang pada kehamilan aterm merupakan
salah satu indikasi dilakukan seksio sesarea, hal ini dikarenakan tidak ada bagian

26

terendah janin yang memasuki pintu atas panggung. Persalinan pervaginan hanya
akan meningkatkan morbilitas dan morbiditas ibu dan janin. Pada usia kehamilan
36 minggu, bagian terendah janin seharusnya telah memasuki pintu atas panggul,
namun pada pasien saat kehamilan pertamanya, saat usia kehamilan 9 bulan, janin
berada dalam posisi lintang. Hal-hal yang dapat menyebabkan janin berada dalam
posisi lintang antara lain: panggul sempit, plasenta previa, kehamilan ganda,
polihidramion, abnormalitas uterus, pengkerutan uterus, fibroid uterus yang besar.
Pada pasien ini kemungkinan bayi tetap berada dalam posisi lintang saat
kehamilan aterm adalah karena panggul sempit.
Pada kehamilan ke-2 ini pasien direncanakan untuk dilakukan seksio
sesarea elektif dengan pertimbangan memiliki riwayat seksio sesarea sebelumnya.
Selain itu di usia kehamilan 37-38 minggu ini, bagian terendah janin belum
memasuki pintu atas panggul meskipun dengan tafsiran berat badan hanya 2790 g.
Hasil intra operatif pada pasien ini adalah adanya suatu cephalo pelvic
disproportition. Pada CPD yang perlu dilihat adalah power, passage, dan
passenger. Pada pasien kemungkinan yang menjadi penyebabnya adalah adanya
masalah pada passage atau jalan lahir. Panggul sempit dari ibu diperberat dengan
adanya bekas parut sebelumnya, maka seksio sesarea elektif merupakan pemilihan
terminasi yang tepat pada pasien ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F. Gary, Leveno, Kenneth J., Bloom, Steven L., Hauth, John
C., Rouse, Dwight J. & Spong, Catherine Y. eds. (2010) Williams
Obstetrics. 23rd. United States : The McGraw Hill Companies, Inc.
2. Prawirowihardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirowihardjo. Jakarta.
3. Prawirowihardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirowihardjo. Jakarta.
27

4. The Society Of Obstetricians & Gynaecologists of Canada. 2005.

Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. Available
in : http://sogc.org/guidelines/guidelines-for-vaginal-birth-after-previouscaesarean-birth-replaces-147-july-2004/
5. National Institute for Health And Care Excellence (NICE). 2011.
Caesarian
Section.
Available
in
:
http://www.nice.org.uk/guidance/cg132/resources/guidance-caesareansection-pdf
6. National Institutes of Health. 2010. Consensus Development Conference
Statement Vaginal Birth After Cesarean: New Insights Volume 27. March
810, 2010.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal
birth after previous cesarean delivery. Washington (DC): American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Aug. 14
p. (ACOG practice bulletin; no. 115). [136 references].

28