PENDAHULUAN
Kanker ovarium merupakan penyebab utama kematian akibat kanker ke-5
terbanyak di Amerika Serikat dan merupakan salah satu dari 7 keganasan tersering di
seluruh dunia. Pada sebagian besar kanker ovarium berbentuk tumor kistik dan
sebagian kecil berbentuk tumor padat. Walaupun kelihatannya mempunyai respons
yang cukup baik dengan pengobatan yang baku, namun prognosis kanker ovarium ini
masih tetap jelek.
Kanker ovarium dapat mengenai semua wanita dari segala usia, mulai dari
usia 20 hingga 80 tahun, jarang terjadi pada wanita di bawah usia 20 tahun. Delapan
puluh persen kanker muncul pada usia di atas 40 tahun, dan bila muncul sesudah
menopause maka hampir 30% adalah ganas.
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker
ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya
bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi
metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut sehingga penyakit
ini disebut juga sebagai silent killer.
Karsinoma ovarium di Indonesia sebesar 32% dari kanker ginekologik dan
menyebabkan 55% kematian akibat keganasan ginekologik. Data statistic American
Cancer Society Insiden kanker ovarium di dunia sekitar 4% dari seluruh keganasan
pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker.
Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah
menyebar ke rongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan
terapi adjuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena
malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor intraperitoneal.
Diagnosis tumor ganas ini lebih sering dibuat sesudah laparatomi atas indikasi
ditemukannya tumor ovarium. Agar tindakan yang benar tidak terlambat dilakukan,
seharusnya dilakukan pemeriksaan histologik durante operationem (frozen section
atau beku). Pada laparatomi juga tidak boleh dilupakan pembilasan kavum peritonei
1
untuk diperiksakan tentang ada/tidak adanya sel ganas (sitologi eksfoliatif cairan
ascites atau cairan bilasan kavum peritoneum).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Kira-kira 15% tumor ovarium adalah ganas dan kanker ovarium merupakan
penyebab kematian wanita nomor lima. Insiden keganasan meningkat dengan
pertambahan usia, rata-rata 50-59 tahun. Lebih dari 80% kematian akibat kanker
ovarium terjadi antara umur 35-75 tahun. Resiko seumur hidup mengalami kanker
ovarium di Amerika Serikat (tidak berubah dalam 30 tahun)adalah 1,4%. Karena
tumor ini sulit didiagnosis dan diobati dini, kelangsungan hidup 5 tahunhanya sebesar
35-38%, meskipun kemoterapi dan radioterapi sudah semakin baik.
Definisi
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang
beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, dan
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.
Anatomi
Ovarium pada seorang wanita dewasa sebesar ibu jari tangan dan terletak di
kiri dan kanan dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan
dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuluh darah kedua ovarium
melalui ligamentum suspensorium ovarii.
Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu
dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita.
Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang
menyebabkan pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit
terasa cepat menjadi kenyang, sering kembungn nafsu makan menurun.
Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas
suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan asites.
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang
beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal dan
mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.
Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.
Semua klasifikasi tumor ovarium mempunyai kelemahan oleh karena masih
kurangnya pengetahuan tentang histogenesis semua tumor ovarium dan oleh karena
tumor ovarium yang tampaknya serupa mempunyai asal yang berbeda.
Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa
reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak
(benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau
carcinoma of low-malignant potensial) dan yang jelas ganas (true malignant).
Patofisiologi
Meskipun kanker ovarium menyebabkan 15-20% kanker saluran reproduksi
wanita, kanker ini menyebabkan lebih banyak kematian dibanding gabungan tumor
lainnya. Kanker ovarium biasanya tidak bergejala sampai dapat teraba atau menyebar
luas.
Kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita infertil atau yang pernah
mengalami abortus spontan berulang, terlambat hamil atau menderita kanker
payudara. Di Amerika Serikat, insidennya sebesar 6-7/100.000 dengan kejadian pada
kulit hitam dan putih hampir sebanding.
Kanker ovarium sering dihubungkan dengan wanita dengan angka melahirkan
yang rendah dan infertile/tidak subur. Hal ini berkaitan dengan proses ovulasi dalam
sedangkan pada wanita dewasa adalah tumor ganas epitel (> 90%), sebesar 70%
bermetastasis ke luar panggul pada saat diagnosis. Tempat metastasis adalah sebagai
berikut; peritoneum (85%), pelvis dan nodus limfe aorta (80%), omentum (70%),
ovarium kontralateral (70%), nodus limfe mediastinum atau supraklavikula (50%),
hati (35%), pleura (33%), paru (25%), uterus (20%), vagina (15%), tulang (15%),
limpa (5-10%), ginjal (5-10%), adrenal (5-10%), kulit (5-10%), vulva (1%) dan otak
(1%).Ovarium juga dapat menjadi tempat metastasis tumor primer lainnya atau
karena perluasan langsung.
Stadium
Penentuan stadium neoplasma ovarium yang paling luas digunakan adalah
menurut International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Ingatlah
bahwa penentuan stadium kanker ovarium mencakup semua penemuan saat operasi,
berlawanan dengan kanker serviks dan vulva yang penentuan stadiumnya didasarkan
atas temuan klinis non operatif.
Penyebaran
Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta,
mediastinal, dan supraklavikular untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh,
terutama paru-paru, hati dan otak.
Manifestasi Klinik
Anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting.
Rasa tidak nyaman dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering
berhubungan dengan kanker ovarium. Kanker ovarium pada stadium dini tidak
memberikan keluhan. Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa
tumor, penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Gejala lain
yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas
pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif.
Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula.
Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada
premenopause dan 45% setelah menopause.
Dengan
melakukan
pemeriksaan
bimanual
akan
membantu
dalam
Setiap
massa
yang
terfiksir
dalam
cul-de-sac
posterior
harus
Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan,
yaitu :
Perubahan menstruasi.
Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).
Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.
Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria) atau
dinding panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai.
Tumor cepat membesar
Berbenjol-benjol
Terdapat asites
Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.
5.
6.
7.
8.
9.
ovarium, baik pada pemeriksaan panggul maupun pada saat pembedahan; sehingga
kewaspadaan terhadap adanya keganasan tersebut dapat lebih terarah lagi,
Table 2. Penemuan pada pemeriksaan panggul (Disaia, 1989)
Jinak
Ganas
Sifat
unilateral
bilateral
Konsistensi
kistik
padat
Gerakan
bebas
terbatas
Permukaan
licin
tidak licin
Asites
sedikit/tidak ada
banyak
tidak ada
ada
lambat
cepat
Pertumbuhan
jarang
Jinak
Ganas
sangat sering
Intrakistik papiler
jarang
sangat sering
Konsistensi padat
jarang
sangat sering
Bilateral
jarang
sering
Perlengketan
jarang
sering
Asites
jarang
sering
Nekrosis
jarang
serng
jarang
sering
Kapsel utuh
sering
jarang
10
Konsistensi kistik
sering
jarang
Petunjuk Diagnosis
Variabel
Skor
Lamanya pembesaran a. Lambat (lebih dari 16 bulan atau tak ada 0
perut atau tumor
Keadaan umum
2
Tingkat kekurusan
3
Konsistensi tumor
4
Permukaan tumor
5
Gerakan tumor
6
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
pembesaran)
Cepat (16 bulan atau kurang)
Baik
Kurang/tidak baik
Normal/gemuk
Kurus
Kistik homogen
Solid homogen
Macam-macam
Rata/licin
Berbenjol/tidak teratur
Bebas
Tak bebas
Tak ada
Ada
Rendah (60 mm atau kurang)
Tinggi (lebih dari 60 mm)
1
0
1
0
1
0
1
2
0
1
0
Ascites
0
LED 1 jam
0
1
Diagnosis
11
pemeriksaan radiologi dada dan perut, pielografi intravena, barium enema dan
mungkin uji fungsi hati, profil koagulasi, pemeriksaan gastrointestinal serial.
Akhirnya, antigen tumor berupa Ca125 atau CEA dapat membantu dalam
mengevaluasi keganasan.
Pemeriksaan Penunjang
1. USG Ginekologi
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang dalam diagnosis suatu
tumor ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa
internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada
pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT-Scan, MRI, dan positron tomografi
akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian
tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari
ultrasonografi.
2. CT-Scan (Computed Tomography Scanning)danMRI (Magnetic Resonance
Imaging).
3. Laparoskopi
4. Parasentesis cairan asites
Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita
dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan pecahnya
dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi
rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita
mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.
Bila terdapat cairan ascites yang tidak dapat diterangkan asalnya atau sebabnya
(misalnya akibat Cirrhosis hepatis), laparatomi eksploratif harus dijalankan.
5. Tumor marker
Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering
digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai
keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk
jenis
sel
germinal,
antara
lain
Alpha-fetoprotein
(AFP),
Lactic
acid
13
Tatalaksana
Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter
merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk
mengalami komplikasi. Apabila tumor ovarium tidak memberikan gejala dan
diameternya kurang dari 5 sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista
lutein.
Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan
pembedahan radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus
beserta kedua tuba dan ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar
getah bening, pengambilan sampel dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan
bilasan rongga peritoneum di beberapa tempat untuk pemeriksaan sitologi. Tindakan
pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan stadium dari kanker ovarium
tersebut (surgical staging). Setelah pembedahan radikal ini, jika diperlukan diberikan
terapi adjuvant dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi.
Operasi
Terapi standar terdiri atas TAH + BSO + OM + APP ( Total Abdominal
histerektomi
Bilateral
Salpingo-oophorectomy
Omentectomy
Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis
tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor
sel granulosa. Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada
tingkat klinik T1 dan T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga
perut.
Kemoterapi merupakan terapi tambahan awal yang lebih disukai karena terapi
radiasi mempunyai keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah
mendapatkan radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua (eksplorasi
Komplikasi
Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus
tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa
kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.
Prognosis
Angka kelangsungan hidup 5 tahun (Five years survival rate) penderita
kanker ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%.
Prognosis dari tumor ovarium tergantung dari beberapa hal antara lain :
Stadium
Jenis histologis
Derajat diferensiasi tumor
Residu tumor
Free disease interval
15
Pengamatan Lanjut
Untuk tumor ganas ovarium skema/bagan pengamatan lanjut (follow up
control) adalah sebagai berikut :
LAPORAN KASUS
STATUS GINEKOLOGI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. RS
Umur
: 44 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Sumbawa
Suku/Bangsa : Sumbawa
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Wiraswasta
MRS
16
MR
: 111304
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pada tanggal 29/10/2014 pasien MRS RSUP NTB. Pasien dianjurkan untuk
berobat ke Denpasar tetapi pasien menolak.
Riwayat efusi pleura (+) (Mei 2014).
Riwayat operasi laparotomi dengan kista ovarium 9 Juni 2014.
Hasil operasi :
Dilakukan laparotomi eksploratif, didapatkan tumor pada ovarium bilateral
dengan bagian padat, curiga ganas, perlekatan (+). Dilakukan BSO dan
omentektomi.
Riwayat Pengobatan:
17
Riwayat Alergi
Tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
Riwayat Menstruasi :
-
Lamanya : 7 hari
Riwayat Perkawinan
Riwayat Kehamilan
: lemah
Kesadaran
: E4V5M6
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 102x/menit
Respirasi
: 28x/menit
Suhu aksila
: 37,2 0C
Mata
Leher
Thorax
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor (+/+)
18
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: tes undulasi (-), sifting dullness (-), pekak pada regio umbilikal
suprapubis.
Ekstremitas
: hangat (+/+), edema (-/-)
Pembesaran kelenjar (-)
Status Ginekologis
o Inspeksi : genitalia eksterna dalam batas normal, perdarahan pervaginam (+).
o Inspekulo : tidak dikerjakan.
o Pemeriksaan dalam (VT): tidak dikerjakan
o Rectal toucher:
Indikator
HB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT
HbsAg
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Normal
11,5-16,5 g/dL
4,0 5,0 106/L
37,0 45,0 %
82,0 92,0 fL
27,0 31,0 pg
32,0 37,0 g/dL
4,0 11,0 103/L
150 400 103/L
< 160 mgl/dl
10 15 mgl/dl
0,6 1,1 mgl/dl
< 40 mgl/dl
< 41 mgl/dl
14/11/2014
19
V. DIAGNOSIS
Karsinoma Ovarium
VII. TATALAKSANA
Rencana diagnostik:
DL post transfusi
RO thoraks
USG abdomen
20
Rencana terapi:
KIE:
21
Follow up:
S
15/11/
2014
Perdarahan
(+)
sedikit, nyeri perut
(+), mual (+), muntah
(-),
demam
(-),
makan/minum
(+)
sedikit2. BAK (+) via
DC, BAB (-), flatus
(+).
KU : sedang
Kanker
Pro transfusi 2
GCS : E4V5M6
ovarium
+
kolf/hari.
BP : 110/80 anemia gravis Ketorolac i.v
mmHg
(k/p)
PR : 98x/m
Ranitin
i.v
RR : 24x/m
1A/8 jam
Temp : 37,1C
Cefotaxime
Status general:
1g/12 jam
Mata : an-/-, ikt
-/KU : sedang
Kanker
GCS : E4V5M6
Ovarium
BP : 110/70
mmHg
PR : 96x/m
RR : 20x/m
Temp : 37,4C
Status general:
Mata : an-/-, ikt
-/Hb : 10,2 g/dl
KU : sedang
Kanker
GCS : E4V5M6
ovarium
TD:
110/70
mmHg
N : 96x/m
RR : 20x/m
Ketorolac i.v
(k/p)
Ranitin
i.v
1A/8 jam
Cefotaxime
1g/12 jam
Pasien rujuk
RS Sanglah
22
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien, perempuan, 44 tahun, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir sejak 25/10/2014. Darah berupa bercak sedikit-sedikit. Pada tanggal 12/11/2014,
pasien mengeluh keluar darah, semakin banyak, berupa darah segar dan bergumpalgumpal. Pernah dilakukan pungsi cairan paru kiri dan kanan (efusi pleura) sebanyak 6
kali, di RSUP NTB. Pasien telah melakukan operasi laparotomi BSO dan
omentektomi tgl 9 Juni 2014 dengan tumor padat ovarium curiga ganas. Pasien juga
mengalami asites, namun tidak dilakukan pungsi asites. Pasien setelah operasi sering
mengalami perdarahan dari jalan lahir dan sering dirawat inap di RSUD Sumbawa
dan mendapat transfusi. Nafsu makan pasien menurun, diikuti dengan penurunan
berat badan. Demam dan sesak nafas disangkal. BAK normal, pasien tidak pernah
BAB sejak 1 minggu terakhir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di regio supra pubis sampai ke
umbilikal, konsistensi padat, permukaan tidak rata, kiri bawah abdomen, ukuran 10
cm x 9 cm , nyeri tekan (+), dan tidak dapat digerakkan (imobile). Pada perkusi tidak
didapatkan Shifting dullnes dan tes undulasi (-).
Berdasarkan hasil biopsi jaringan operasi didapatkan hasil:
Papillary
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah kista tersebut bersifat jinak atau
ganas (kanker ovarium). Ciri-ciri kista yang bersifat ganas yaitu dapat dilihat pada
penemuan saat pemeriksaan panggul (Tabel 2), penemuan saat pembedahan (Tabel 3),
dan dengan menggunakan indeks keganasan ovarium (Table 4). Dengan
menggunakan indeks keganasan ovarium, didapatkan skor 6 yang berarti bahwa kista
ovarium tersebut dapat dikatakan ganas. Namun diagnosis pasti hanya dapat diketahui
dengan dilakukannya pemeriksaan histopatologi (PA).
Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan
pembedahan radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus
beserta kedua tuba dan ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar
getah bening, pengambilan sampel dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan
bilasan rongga peritoneum di beberapa tempat untuk pemeriksaan sitologi. Tindakan
pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan stadium dari kanker ovarium
tersebut (surgical staging). Setelah pembedahan radikal ini, jika diperlukan diberikan
terapi adjuvant dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam, karena angka kelangsungan
hidup 5 tahun (Five years survival rate) penderita kanker ovarium stadium lanjut
hanya kira-kira 20-30%.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2005.
2. Busmar, B. Kanker Ovarium. Dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi.
Editor: M.F. Azis, Andrijono, dan A.B. Saifuddin.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 2006: hal. 468-257.
3. De Jong, W. Tumor Ovarium dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.
2003:729-730.
4. Kumar V, Cotran RS, and Robbins SL. Robbins Basic Pathology 7 th ed. New
York: W.B. Saunders Company. 2003.
25