LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTHESIA

Oleh : Maria Anastasia Ina Tulit (06.06.0017) Maya Fatfa Lestari (06.06.0019)

Pembimbing : Dr. Erwin Kresnoadi, Sp. An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ANESTESI DAN REAMINASIRSU PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM 2011

LAPORAN KASUS GENERAL ANESTHESIA I. IdentitasPasien a. Namapasien b. Jeniskelami c. Umur d. Agama e. Pekerjaan f. Beratbadan g. Alamat h. Kasus i. MRS j. Nomor RM : Tn. M : Laki-laki : 28 tahun : Islam : Buruh : 48 kg : PademareLotim : Osteomyelitis maxilaris sinistra : 22 November 2011 : 01-19-80

II.

Anamnesa a. KeluhanUtama b. RiwayatPenyakitSekarang : nyeripadadaerahpipikiridankeluarnanah. :OS

datangdengankeluhannyeridanmerasagatalpadapipikirisertakeluarcairanke ntalberwarnaputihdari palpebral inferior

sinistrakadangbercampurdarahsejak 6 bulan yang lalu. Demam (-), mual (-), muntah (-).

Saatinipasienmasihmengeluhnyeridancairannyamasihteruskeluar. c. RiwayatPenyakitDahulu : OS

mengakuseringsakitgigisebelumnyeripadapipinyamuncul. Satubulan yang lalu M2 OS dicabutkarenakariesdenganinfeksipadaakargigi. d. Riwayatoperasi :

pasientidakpernahmenjalanioperasisebelumnya. e. Riwayatpenyakitkeluarga : Tidakadakeluargapasien yang

mengalamikeluhanserupadenganpasien f. Riwayatalergi : alergiobatdanmakanan (-)

III.

PemeriksaanFisik a. Status Generalis i. keadaanumum : baik

ii. kesadaran : compos mentis iii. GCS iv. beratbadan v. tanda vital 1. TD 2. N 3. RR 4. T : E4V5M6 : 48 kg : : 120/80 mmHg : 88 x/ menit, iramateratur, volume pengisian cukup : 18x/ menit : 36,6C

b. Status Lokalis i. Kepala :

- Bentukdanukurankepala normal - Mata: konjungtivaanemis -/-, skleraikterus -/-, pupil isokor, bulat, reflekscahaya +/-, fistula infraorbitalsinistra, retraksi palpebral inferior sinistra. - Telinga : bentuk normal, secret -/- Hidung :perdarahan (-). secret (-) - Mulut :simetris, sianosis (-). M3 kiriimpaksi, M 12 kanankaries, karanggigi (+). ii. Leher : JVP tidakmeningkat, pembesarantiroid (-)

iii. Thoraks : bentukdanpergerakandinding dada simetris, fremitus rabasama, perkusisonor +/+, cor : BJ I, BJ II regular tunggal, murmur (-), gallop (-)

pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/iv. Abdomen : kuadrankananbawah : tidaktampakmassa, warnakulit normal di daerahsekitar, takterabamassa, nyeritekan (-), nyerilepas (-), defans muscular (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-) v. Punggung : deformitas (-), tandainfeksi (-)

vi. Ekstremitas : akralhangat, edema -/-

IV.

PemeriksaanPenunjang a. DarahLengkap (17 November 2011) WBC RBC Hb HCT MCV MCH PLT : 8,29 x 103 m/l : 4,54x 106 m/l : 10,9 gr/dl : 39,3 % : 86,5 fl : 23,9 pg : 276x 103 m/l (N = 4x103 11x103) (N = 3,5 5.0) (N = 12 16) (N = 37 48) (N = 82 95) (N = 27 31) (N = 150x103 400x103)

b. Bleeding time (BT): 210 Clotting time (CT) : 540 c. Pemeriksaanrotngen: RO thoraks : Cp normal Fotopanoramik :

V. Kesimpulan Pre Operative Visite Diagnosis Rencana ACC Operasi tanggal Klasifikasi ASA Rencana anestesi KIE pasien dan keluarga VI. Penatalaksanaan Pemantauan keadaan umum dan vital sign (nadi, tekanan darah, suhu, pernapasan) : osteomyelitis maksilarissinistra. : squestrektomy : 22 November 2011 : ASA 1 : General Anastesi : puasa selama 8 jam mulai pk. 00.00 WITA

VII. Laporan Operasi a. Waktu operasi b. Persiapan: : 23 November 2011, pukul 09.50 WITA

Menyiapkanalat-alat :Peralatanresusitasi (mesinanastesi, ambu bag, tabungOksigen), anastesiumum ( laringoskop no ., ET no 6,5 cuff,

stetoskop, plester, dan lain-lain), sertaobat-obat yang dibutuhkanuntuk general anesthesia.

Pemasanganjalurintravena di tangan
Observasi vital sign pre-op: Nadi RR T : 64 x/menit : 18 x/menit : 36,5 C

c. Pembedahan: Mulai anestesi Mulai operasi Selesai operasi : pk. 09.15 WITA : pk. 0930WITA : pk. 10.45 WITA

Pasien dibaringkan di meja operasi Pemberian obat Petidin 0,5-1 mg/kgBB (0,5 mg x 48 kg/BB = 24 mg). Pemberian obat Stesolid (diazepam) 0,2 mg/kgBB (0,2 mg x 48 kgBB = 9,6 mg). Pemberian obat sulfas atropin 0,01-0.2 mg/kgBB (0,01 mg x 48 kgBB = 0,22 mg) Pemberian metochlopramide 2.5 mg Pemberian dexamethason 2.5 mg Pemberian recovol 2-3 mg/kgBB (2 mg x 48 kgBB = 96 mg) Pemberian pelumpuh otot dengan Atracurium 0,5-1mg/kgBB (0,5 mg x 48 kgBB = 24 mg) Oksigenasi dengan O23 liter/menit Dilakukan pemasangan Endotracheal Tube ukuran 6,5 mm dengan bantuan Laringoskopdengan no. 7 Melakukan konfirmasi lokasi dan fiksasi Endotracheal Tube Memompa nafas pasien sesuai dengan frekuensinafas normal dewasa ( 20 kali per menit) Maintenance dengan sevoflurane 1% , N2O 3 l/menit dan O2 3 l/menit Setelah operasi selesai, melakukan pembersihan jalan nafas dari darah dan sekret dengan menggunakan suction. Ekstubasi ET setelahosbernafasspontan

Pemberian reverse : -. Prostigmin 0,05 mg/kgBB (0,05 mg x 22 mgKgBB = 1,1 mg) - Sulfat Atropin 0,01 mg/kgBB (0,22 mg)

Terapi Cairan:

1. Cairan pengganti puasa : pasien puasa sejak pukul 24.00 wita : 2 cc/kgBB/jam puasa 2x 48 x 13 = 572 cc 2. Stress operasi : jenis operasi sedang : 6 cc/kg BB 6 cc x 22 kg = 132 cc 3. Jumlah perdarahan 100 cc Jumlah cairanpenggantiperdarahan : 100 cc x 3 = 300 cc Total kebutuhan pemberian cairan = 1004 cc

Dari perhitungan di atas, maka cairan yang masuk : 2 RL