SOAP

INTRANATAL CARE KUNJUNGAN ULANG

No Reg : Tanggal : 28 Februari 2021 Pukul : 08,00 WIB

Oleh : Bd. Indra Hartati Tempat : BPM Indra Hartati
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Jenis Istri Suami

Identitas

Nama Ny M Tn R

Umur 23 tahun 27 tahun

2. Quick cek

No Jenis Quick cek Hasil Keterangan

Ya tidak

1 Sakit kepala hebat √

2 Gangguan penglihatan √

3 Pembengkakan pada wajah dan √

tangan

4 Mual dan muntah berlebihan √

5 Nyeri abdomen (epigastrium) √

6 Pergerakan janin yang tidak √

biasa

7 Pengeluaran pervaginam √

8 Demam √
3. Keluhan saat ini
 Mules-mules sejak pukul 06.15 WIB, pengeluaran pervaginam blood slym
 Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan : tidak ada

 Makan dan minum terakhir:

- makan terakhir pkl 07.00 WIB. Nafsu makan : menurun karena
merasakan mules
- Minum terakhir pukul 07.15 WIB sebanyak 200 cc
 BAB dan BAK terakhir : BAB terakhir tgl 27 Februari 2021 pkl 07.00 WIB
BAK terakhir pkl 07.30 WIB sebanyak 150 cc

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : composmentis
2. Keadaan umum : baik
3. Keadaan emosional : stabil
4. BB : 65 kg
5. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,9°C
6. Head to toe
 Wajah : tidak pucat dan tidak edema
 Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
 Abdomen
His : 2x/10 menit lamanya 45 detik
TFU : 32 cm TBJ : 3100g
Leopold I : teraba satu bagian besar, lunak, tidak bulat dan tidak
Melenting (bokong)
Leopold II : sebelah kanan teraba keras, datar seperti papan
(punggung)
Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras dan melenting
(kepala).
Sudah masuk PAP
Leopold IV : teraba 3/5 bagian
DJJ : (+) 138 x/menit, Irama : teratur
(Punctum maksimum) PM : 3 jari bawah pusat sebelah kiri
 Ekstremitas : simetris, telapak tangan tidak pucat, tidak ada edema, varises
dan kekakuan sendi.
 Anogenital :
- Tukak/luka : tidak ada
 - varises : tidak ada,
- kelenjar scene : tidak ada pengeluaran cairan
- kelenjar bartholin : tidak ada pembesaran
- PD/VT (Vaginal Toucher):
 vulva vagina : tidak ada sekat, sikatrik dan polip
 portio : tipis, lunak
 pembukaan : 5 cm
 ketuban : positif
 presentasi : kepala
 posisi : SSL
 penurunan : H1+
 penyusupan : tidak ada
- haemoroid : tidak ada
 Refleks patella : kanan (+) kiri (+)
7. Pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi)
 HB : 10,8 gr%

ANALISIS
Ny. N usia 23 tahun G2P1A0, hamil 39 minggu 6 hari in partu kala 1 fase aktif.
Janin intra uterin, tunggal, hidup, presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ( ibu dan suami
mengerti).
2. Informed choise dan informed concern (ibu dan keluarga setuju untuk ditolong
bidan)
3. Menghadirkan pendamping (suami yang mendampingi)
4. Menentukan posisi sesuai keinginan ibu atau miring kiri jika ditempat tidur (ibu
memilih untuk berjalan)
5. Membiarkan ibu beraktivitas ringan sesuai kesanggupan (ibu berjalan-jalan
disekitar VK)
6. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memijat punggung atau membasuh
muka ibu (suami mengerti dan bersedia)
7. Mengajarkan tehnik bernafas (ibu dapat melakukan)
8. Menjaga privasi ibu (tidak ada orang lain tanpa seijin ibu )
9. Mengijinkan ibu untuk mandi dan membasuh kemaluannya setelah BAK/BAB
(personal higiene ibu baik)
10. Menjaga kondisi ruangan sejuk dan nyaman (ac menyala dengan suhu 26 oC)
11. Memberi makan dan minum yang cukup (ibu makan dalam porsi kecil dan
sering)
12. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin (ibu mau menjalankan)
13. Pantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf
(partograf terisi dan persalinan terpantau)
14. Pantau ulang kemajuan persalinan 4 jam kemudian atau bila ada indikasi
(periksa ulang pukul 12.00 WIB)