OLEH :
INDRA HARTATI
NIM : 200701055
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY.M.
DI PUSKESMAS CIPOCOK JAYA KOTA
SERANG PROVINSI BANTEN 2021
Pembimbing I
1
KATA PENGANTAR
2. Ibu Lia Idealistiana, SKM, SST, MARS, Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Abdi Nusantara Jakarta.
Penulis
2
DAFTAR ISI
BAB V PENUTUP
A. Saran............................................................................................. .............
.......................................................................................................................... 46
B. Kesimpulan............................................................................................. 46
DAFTAR …………………………………………………………………………….. 48
LAMPIRAN...................................................................................................... 49
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hal ini disebabkan karena 1:10 ibu hamil masih ada yang
mempercayai persalinan di dukun dan kurangnya informasi tentang
pentingnya memeriksakan kehamilan di tenaga kesehatan minimal 4
kali selama kehamilan, Penyebab kematian ibu paling tinggi yang
terjadi dalam kehamilan maupun persalinan salah satunya dapat
disebabkan oleh Hipertensi dalam kehamilan dan perdarahan yang
bisa disebabkan oleh anemia selama kehamilan maupun penyulit
lainnya. Intervensi yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka
kematian dan kesakitan ibu dan neonatal yaitu melalui peningkatan
pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan menangani kasus
risiko tinggi secara memadai, pertolongan persalinan yang bersih dan
aman oleh tenaga kesehatan terampil, pelayanan pasca persalinan
dan kelahiran, pelayanan emergensi obstetrik dan neonatal dasar
(PONED) dan komprehensif (PONEK) yang dapat dijangkau secara
tepat waktu oleh masyarakat yang membutuhkan (Kemenkes RI,
2015).
5
Persalinan yang aman sebagai salah satu intervensi dalam
mengurangi resiko kematian pada ibu merupakan mengjadi salah satu
indikator utama agar bagaimana persalinan bisa di lakukan di fasilitas
kesehatan yang sesuai dengan standar (kemkes,2019) dimana
Persalinan adalah Persalinan adalah proses pengeluaran hasil
konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus ke dunia luar.
Persalinan mencakup proses fisiologis yang memungkinkan
serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan
janinnya melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal
merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu
maupun janin (nurul janah,2017).
7
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan kebidanan pada Ny.M. masa
persalinan , sesuai kompetensi dan standar pelayanan kebidanan dan
melakukan pendokumentasian dengan metode SOAP.
2. Tujuan Khusus
Diketahuinya asuhan kebidanan pad ibu bersalin .Pada Ny A
umur 22 thn G2 P1 A0 Di di Puskesmas Cipocok Jaya Kota Serang
C.RUANG LINGKUP
1. Materi
Materi dalam kasus ini adalah Persalinan Normal
2. Responden
Responden dalam studi kasus ini adalah Ny M 22 Thn G2 P1 A0 Hamil
39 mg 6 hari
3. Lokasi
Asuhan Kebidanan ini dilakukamn di Puskesmas Cipocok Jaya
4. Waktu
ASuham KEbidanan ini dilakukan pada bulan Februari
8
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi Persalinan
9
C. Sebab-sebab Terjadinya Persalinan
turun.
utero placenter
D. .Tanda-tanda persalinan
keluar dari rahim ibu. His biasanya mulai dirasakan dalam waktu
10
2 minggu sebelum atau sesudah tanggal perkiraan persalinan.
c) Pengeluaran cairan
E. .Bidang HODGE
11
Tabel 2.3
Penurunan Kepala
(JNPKR, 2017)
F. .Tahapan Persalinan
a) Kala I
12
a) Fase laten : berlangsung selama 8 jam pembukaan terjadi
berikut:
c) Membingbing ibu untuk rileks saat ada his, ibu di minta menarik
13
f) Menjaga kebersihan diri, membolehkan ibu untuk mandi dan
dan BAK
14
PARAMETER FASE LATEN FASE
AKTIF
15
Nadi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
16
b) Kala II
rasa ingin meneran saat kontraksi, ada dorongan pada rektum atau
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada
multi. Pada kala pengeluaran janin telah turun masuk ruang panggul
rectum ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus
his ibu dipimpin untuk mengedan, maka lahir kepala di ikuti oleh
bahu, infeksi intra partum, inersia uteri, tanda-tanda lilitan tali pusat.
(Rukiyah, 2014).
17
c) Kala III
Kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit setelah bayi lahir
uterus teraba keras dengan fundus utreri agak diatas pusat beberapa
bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
atonia uteri, retensio plasenta, perlukaan jalan lahir, tanda gejala tali
18
5) Apabila sudah ada kontraksi tangan kiri dorso kranial dan tangan
kanan teknik brand andrew, tarik curam kebawah dan tarik curam
sambut plasenta dan putar searah jarum jam dan putar selaput
2014))
d) Kala IV
post partum. Petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam
kedua setelah persalianan. Jika kondisi ibu tidak stabil maka ibu
harus dipantau lebih sering. Komplikasi yang dapat timbul pada kala
sisa plasenta.
episiotomi) perineum
19
5) Menganjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.
7) Biarkan ibu beristirahat dan bantu ibu pada posisi yang nyaman
bayinya.
post partum
2015)
20
G. Lima benang merah asuhan persalinan
21
Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada
I. Partograf
normal.
Partograf harus digunakan untuk semua ibu dalam fase aktif kala I
22
dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom
yaitu :
b) Kondisi janin yang dicatat adalah DJJ warna dan adanya air
d) Jam dan waktu, waktu mulainya fase aktif persalinan dan waktu
obat-obatan secara IV
g) Kondisi ibu yaitu nadi, tekanan darah, suhu, volume urin, dan
Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara saksama
yaitu:
23
b. Setiap 4 jam : Pembukaan servik, penurunan, tekanan darah dan
24
BAB III
TINJAUAN KASUS
2. Quick cek
2 Gangguan penglihatan √
25
7 Pengeluaran pervaginam √ Lendir Darah
8 Demam √
5. Riwayat obstetrik
6. Riwayat kesehatan
2 Hipertensi √
26
3 DM √
4 Asma √
5 Hepatitis √
6 IMS/HIV √
7 TBC √
8 Ginjal kronis √
9 Malaria √
10 Epilepsi √
11 Kejiwaan √
12 Kelainan kongenital √
14 Kecelakaan √
15 Tranfusi darah √
16 Golongan darah √
17 Riwayat Operasi √
27
7. Riwayat kontrasepsi
• Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik Lamanya : 3
bulan
• Kontrasepsi terakhir sebelum hamil : Tidak ada
• Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi : Tidak ada
DATA SUBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan umum : baik : Baik
3. Keadaan emosional : stabil
4. BB : 60 kg
5. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,9°C
6. Head to toe
• Wajah : tidak pucat dan tidak edema
• Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Abdomen
His : 3x/10 menit lamanya 35 detik
TFU : 33 cm TBJ : 3100g
28
Leopold I : teraba satu bagian besar, lunak, tidak bulat dan
tidak
Melenting (bokong)
Leopold II : sebelah kanan teraba keras, datar seperti papan
(punggung)
Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas)
Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras dan
melenting (kepala).
Sudah masuk PAP
Leopold IV : teraba 3/5 bagian
DJJ : (+) 138 x/menit, Irama : teratur
(Punctum maksimum) PM : 3 jari bawah pusat sebelah kiri
• Ekstremitas : simetris, telapak tangan tidak pucat, tidak ada edema,
varises dan kekakuan sendi.
• Anogenital :
- Tukak/luka : tidak ada
- varises : tidak ada,
- kelenjar scene : tidak ada pengeluaran cairan
- kelenjar bartholin : tidak ada pembesaran
- PD/VT (Vaginal Toucher):
• vulva vagina : tidak ada sekat, sikatrik dan polip
• portio : tipis, lunak
• pembukaan : 5 cm
• ketuban : positif
• presentasi : kepala
• posisi : SSL
• penurunan : H 2
• penyusupan : tidak ada
- haemoroid : tidak ada
• Refleks patella : kanan (+) kiri (+)
7. Pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi)
• HB : 10,8 gr%
ANALISIS
Ny. N usia 23 tahun G2P1A0, hamil 39 minggu 6 hari in partu kala 1 fase aktif.
PENATALAKSANAAN
29
5. Membiarkan ibu beraktivitas ringan sesuai kesanggupan (ibu berjalan-jalan
disekitar VK)
6. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memijat punggung atau
membasuh muka ibu (suami mengerti dan bersedia)
7. Mengajarkan tehnik bernafas (ibu dapat melakukan)
8. Menjaga privasi ibu (tidak ada orang lain tanpa seijin ibu )
9. Mengijinkan ibu untuk mandi dan membasuh kemaluannya setelah BAK/BAB
(personal higiene ibu baik)
10. Menjaga kondisi ruangan sejuk dan nyaman (ac menyala dengan suhu 26oC)
11. Memberi makan dan minum yang cukup (ibu makan dalam porsi kecil dan
sering)
12. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin (ibu mau menjalankan)
13. Pantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf
(partograf terisi dan persalinan terpantau)
14. Pantau ulang kemajuan persalinan 4 jam kemudian atau bila ada indikasi
(periksa ulang pukul 12.00 WIB)
30
SOAP KALA II Pkl : 12.00 WIB
SUBJEKTIF :
- Ibu mengatakan ingin meneran seperti ingin BAB.
- Ibu mengeluhkan mules semakin sering
OBJEKTIF :
Inspeksi : Ada tanda dan gejala kala II
- Ibu Tampak Meneran
- Tekanan pada anus
- Vulva membuka
- Perineum menonjol
ANALISIS :
G2 P1 A0 hamil 39 minggu 6 hari inpartu kala II, janin tunggal hidup intra
uterin presentasi kepala
PENATALAKSANAAN :
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga (ibu dan
keluarga mengerti)
2. Melakukan amniotomi (ketuban jernih, bau khas, banyaknya + 50
cc, tidak ada bagian terkecil janin yang ikut keluar)
3. Menganjurkan ibu posisi yang nyaman (ibu memilih posisi setengah
duduk)
4. Mengobservasi DJJ saat tidak ada his (rata2 djj 128x/mnt)
5. Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat saat tidak ada his
(persalinan maju)
6. Menolong persalinan pengeluaran bayi sesuai langkah APN (bayi
lahir spontan pukul 12 30 WIB, jenis kelamin Perempuan)
7. Melakukan Penilaian cepat, (Bayi menangis kuat, Pergerakan aktif,
warna kulit kemerahan,)
8. Mengeringkan tubuh bayi dari cairan ketuban kecuali kedua telapak
tangan (tubuh bayi kering)
9. Klem tali pusat dan potong tali pusat saat sudah tidak berdenyut
(tali pusat sudah terikat)
10. Melakukan IMD selama 2 jam atau bila tidak ada kontra indikasi
(berhasil pada menit 45)
31
Kala III (Pukul 12.35WIB)
SUBJEKTIF :
• Ibu merasa mulas, plasenta belum lahir
• Ibu merasa sudah lega bayi sudah lahir
OBJEKTIF :
KU baik, kesadaran CM, keadaan emosional : stabil
Palpasi tidak ada janin kedua, uterus teraba keras, TFU: sepusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, tampak tali pusat didepan vulva,
perdarahan + 50 cc.
ANALISIS :
Ny M Usia 23 tahun P2 A0 in partu kala III
PENATALAKSANAAN:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan, bahwa plasenta akan
dilahirkan(ibu dan keluarga mengerti)
2. Memastikan tidak ada bayi ke 2
3. Lakukan manajemen aktif kala III
- Suntikkan oksitosin 10 unit IM (sudah diberikan IM pada paha
kanan ibu)
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali setiap ada
kontraksi selama 30 – 40 detik sampai ada tanda-tanda
pelepasan plasenta, (pukul 12 33 WIB )
- Lakukan PTT saat ada kontraksi (pukul 12.35 WIB ada tanda-
tanda pelepasan plasenta).Lahirkan plasenta (plasenta lahir pkl
12,40 WIB)
- Masase uterus hingga kontraksi baik (setelah 10 detik massage
uterus teraba keras, kontraksi baik)
4. Memeriksa kelengkapan plasenta (sisi maternal selaput utuh,
kotiledon lengkap, tidak ada pengkapuran, tebal + 3 cm, sisi fetal :
insersi sentralis, panjang tali pusat + 60 cm, tali pusat segar, dilapisi
selai warthon yang tebal, terdiri dari 2 arteri 1 vena, diameter 20 cm)
5. Menilai jumlah perdarahan (perdarahan + 150 cc)
32
Kala IV (Pukul 12 60 WIB)
SUBJEKTIF
• Ibu mengeluh perut masih terasa mules dan masih lelah.
• Ibu merasa perutnya mulas dan keras
OBJEKTIF :
K/U : baik, kesadaran : CM, Keadaan emosional : stabil
TD : 110/60 mmHg, nadi 80 x/menit, Suhu : 37ºC, RR : 24 x/menit
Abdomen : TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong
Perdarahan : 150 cc, perineum utuh.
Analisis
Ny M Usia 23 tahun P2 A0 partus kala IV
PENATALAKSANAAN
33
Laporan Kasus dengan Metode Pathway
36
Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan
Asuhan Persalinan Normal
Hari danTanggal : 28 Februari 2021
TempatPraktik : Puskesmas Cipocok Jaya
Nama : Indra Hartati
Program Studi : Profesi Kebidanan
38
39
BAB IV
PEMBAHASAN
A.KALA I
40
Kemenkes RI (2008) Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan
kala I persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Partograf
harus digunakan untuk semua ibu dalam fase aktif kala I dan merupakan
elemen penting dari asuhan persalinan.
41
B KALA II
Tanggal 28 Februari 2021 Pada jam 12.00 WIB ibu mengatakan mulas
semakin sering dan kuat serta adanya dorongan untuk mengeran seperti mau
BAB. Dilakukan inspeksi dengan hasil vulva vagina terdapat lendir campur
darah, tidak oedema, tidak varises, ada tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka. Hasil pemeriksaan dalam tidak ada tumor jalan
lahir, portio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm, ketuban pecah spontan
jam 12 05 WIB warna jernih volume 500 cc, presentasi belakang kepala, UUK
kiri depan, tidak ada molase, penurunan kepala Hodge III+. Penulis
menegakkan diagnosa Ny. “M” umur 23 tahun Inpartu kala II. Hal ini sesuai
dengan teori Rukiyah (2009) yang menyatakan bahwa Gejala dan tanda kala II
telah terjadi pembukaan lengkap, tampak bagian kepala janin melalui bukan
introitus vagina, adanya rasa ingin meneran saat kontraksi, ada dorongan
pada rektum atau vagina, perineum terlihat menonjol, vulva dan anus
membuka, peningkatan pengeluaran lendir dan darah. Asuhan yang diberikan
: Menjelaskan hasil pemeriksaa,ajarkan ibu cara relaksasi dan pernafasan
melakukan amniotomy Pimpin meneran yang benar Posisi ibu yang nyaman
pada saat meneran memberikan dukungan psikologis pada ibu melakukan
pertolongan persalinan kelahiran bayi melakukan penilaian cepat
mengeringkan tubuh bayi dari cairan ketuban memotong tali pusat dan
melakukaan IMD
42
Kala II Ny. “M” berlangsung selama 30 menit hal ini dikatakan normal,
dikarenakan kondisi ibu yang baik, kekuatan His yang adekuat. menurut teori
Rukiyah (2009) bahwa pada multipara kala II biasanya berlangsung selama 1
jam.
C.KALA III
Kala III pada kasus Ny. “M” berlangsung selama 5 menit, hal ini sesuai
dengan teori Rukiyah (2009) yaitu Kala III ( kala pengeluaran plasenta)
berlangsung tidak lebih dari 30 menit setelah bayi lahir uterus teraba keras
43
dengan fundus utreri agak diatas pusat beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi lagi melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta
lepas dalam 6 menit-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau
dengan tekanan pada fundus uteri.
D. KALA IV
44
perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua, tujuannya untuk menghindari kejadian kesakitan dan kematian ibu yang
disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan. Hal ini sesuai dengan teori
Kemenkes RI (2008) bahwa pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus,
kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam
pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala IV.
Menganjurkan ibu untuk memasase uterus hal ini sesuai dengan teori
Kemenkes RI (2017) yaitu ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai
kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan
massase jika uterus menjadi lembek, membersihkan dan merapikan ibu.
Menganjurkan ibu untuk minum agar tidak terjadi dehidrasi dan mengkonsumsi
makanan yang bergizi hal ini sesuai dengan teori Saifuddin (2014) bahwa
anjurkan ibu untuk minum agar tidak terjadi dehidrasi dan tawarkan kepada ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, hal ini sesuai
dengan teori Kemenkes RI (2017) bahwa Menganjurkan ibu untuk
mengosongkan kandung kemih kekamar mandi, Bantu ibu pada saat berjalan
ke kamar mandi dan pastikan ibu sudah mengosongkan kandung kemih
setelah 3 jam post partum. Menganjurkan ibu untuk beristirahat, ini sesuai
dengan teori Saifuddin (2009) bahwa biarkan biarkan ibu beristirahat, ia telah
bekerja keras melahirkan bayinya dan bantu ibu pada posisi yang nyaman.
45
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1 Bagi Klien
46
3 Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan untuk menambah buku-buku sumber, agar dalam
pelaksanaan pembelajaran serta penyusunan laporan asuhan
kebidanan Kasus persalinan ini mahasiswa tidak mendapat kesulitan.
Diharapkan studi kasus ini dapat menjadi refrensi dalam upaya
pemahaman tentang asuhan kebidanan persalinan .
47
DAFTAR PUSTAKA
Mafikasari, A, 2015, Posisi Tidur Dengan Kejadian Back Pain (Nyeri Punggung)
Pada Ibu Hamil. Jurnal Skripsi, Stikes Muhammadiyah
Muhammad, I, 2015. Karya Tulis Ilmiah Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil. Jurnal
Skripsi. Universitas Sumatera Utara. http :// repository,
usu.ac.id/handle/12345678/53260 (diakses 18 Desember 2017)
48
49
50
51
LAMPIRAN FOTO PROSES PERSALINAN
52
53