LOGO RUMAH SAKIT

KEPUTUSAN DIREKTUR (NAMA RUMAH SAKIT)

NOMOR : XXX/DIR-WWW/LLL/MM/NN
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN CENTRAL STERILIZATION
SUPPLY DEPARTEMENT (CSSD)

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : a. Bahwa salah satu tujuan dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan di bidang kesehatan secara maksimal dengan
memperhatikan mutu, profesionalisme dan keselamatan pasien.
b. bahwa dalam rangka rangka meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit diperlukan adanya pedoman pelayanan CSSD yang
berlaku seragam di seluruh lingkungan Siloam Hospitals.
c. Bahwa untuk dapat tercapainya maksud tersebut di atas perlu
adanya Pedoman Pelayanan CSSD yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit xxxx

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun

2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
2019 Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata Cara dan
Persyaratan Tehnis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun Dari fasilitas Pelayanan Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien.
5. Asia Pasific Society of Infection Control (APSIC) The APSIC
Guideline s for Disinfection and Sterilization of Instrument in
Heath Care Facilities.
 6. Infection Control for the Asian Healthcare Worker, Ling Moi Lin,
Ching Tai Yin, Seto Wing Hong, 2011
7. KRS-SHS-IPC-001 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit.
8. Surat Keputusan Direksi PT YYY Nomor
xxx/HC-xx-xx/SK/XXXX/xx/20xx tanggal xx xx 20xx tentang
Penunjukan Sebagai Hospital Director/ Direktur Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT (NAMA RUMAH

SAKIT) TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
PELAYANAN CENTRAL STERILIZATION SUPPLY (CSSD) DI
RUMAH SAKIT (NAMA RUMAH SAKIT)
Kesatu : Pedoman Pelayanan CSSD Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Kedua : Pedoman Pelayanan CSSD Rumah Sakit sebagai mana dimaksud
dalam Diktum satu harus dijadikan acuan dalam kegiatan di CSSD
(Nama Rumah Sakit).
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Keputusan Direktur ini, maka apabila
terdapat keputusan yang bertentangan dengan Keputusan Direktur ini,
maka Keputusan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lokasi Rumah Sakit

Pada tanggal : Sesuai tanggal
pemberlakuan

Direktur Rumah Sakit

(Nama Direktur Rumah Sakit)

 LOGO RUMAH SAKIT

PEDOMAN PELAYANAN
CENTRAL STERIL
SUPLAY DEPARTMENT

NAMA RUMAH SAKIT

EDISI: 02/ TAHUN 2021
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………
1.1 Latar Belakang ………………………………………………
1.2 Tujuan ………………………………………………………
1.3 Ruang Lingkup ………………………………………………
1.4 Batasan Operasional ……………………………………………....
1.5 Landasan Hukum ………………………………………………
BAB II STANDAR KETENAGAAN ………………………………………
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia ………………………………
2.2 Distribusi Ketenagaan ………………………………………
2.3 Pengaturan Jaga ………………………………………………
BAB III STANDAR FASILITAS ………………………………………………
3.1 Ruangan ……………………………………………….………
3.2 Denah Ruangan ………………………………………………
3.3 Daftar Alat dan Fasilitas Ruangan ………………………………..
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN ………………………………
4.1 Alur Pelayanan ………………………………………
BAB V LOGISTIK ………………………………………………………
5.1 Kebutuhan Peralatan ………………………………………
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ………………………………………
BAB VII KESELAMATAN KERJA ………………………………………
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ………………………………………
BAB IX TABEL RANGKUMAN REVISI ………………………………
BAB X PENUTUP …………………………………………………...….
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Central Sterilization Supply Department (CSSD) diterjemahkan menjadi Instalasi
CSSD adalah merupakan satu unit pelayananan yang sangat penting dirumah
sakit, yaitu dalam kaitan pencegahan suatu penyakit atau infeksi yang dapat
ditularkan melalui peralatan medis /instrument bedah yang sudah digunakan oleh
pasien.
Hampir semua bagian di rumah sakit membutuhkan peralatan yang kondisinya
bersih dan steril, untuk pemenuhan kebutuhan tersebut rumah sakit harus
menyediakan area yang strategis dan ditunjang dengan fasilitas yang memadai
untuk melaksanakan proses dekontaminasi dan sterilisasi.
Dengan semakin majunya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kesehatan/
khususnya kedokteran dalam cara pengobatan pasien khususnya dengan tindakan
operasi, maka diciptakannya peralatan/instrument yang berteknologi tinggi dan
kompleks.
Oleh sebab itu tidaklah cukup bila hanya ruang dan fasilitas saja yang harus
disediakan, tetapi dibutuhkan sumber daya manusia yang sudah terlatih secara
terus menerus untuk bertugas di pelayanan ini. Dengan demikian diharapakan
semua yang semua produk yang dihasilkan dapat memenuhi kriteria aman bagi
pemakainya yaitu para pasien. Setiap proses harus melalui tahapan yang sesuai
standar mutu yang sudah ditetapkan dan diberlakukan di rumah sakit dengan
mengacu pada referensi terkini baik nasional dan internasional.
Melalui buku pedoman ini Rumah sakit dapat memiliki gambaran untuk dapat
memenuhi kebutuhan standar yang diharus disediakan agar pelayanan CSSD dapat
berjalan dengan efektif, efisien dan bermutu tinggi.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
a. Rumah sakit dapat memenuhi standar akreditasi
b. Rumah sakit berperan aktif dalam menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial/Healthcare associated infections

PED-SHG-CSSD-002
 1.2.1 Tujuan Khusus
a. Staff dapat bekerja sesuai dengan standar prosedur yang bak dan benar
b. Meningkatnya kompetensi staff terhadap bidangnya
c. Kebutuhan barang/bahan steril dapat dipenuhi dengan mutu yang tinggi

1.3 Ruang Lingkup Pelayanan

Peran dan fungsi dari departemen sterilisasi sentral adalah sebagai berikut:
a. Dekontaminasi / pencucian
b. Inspeksi
c. Merakit / mengemas kembali
d. Sterilisasi
e. Penyimpanan
f. Distribusi

Siklus Aktifitas di CSSD:

1.4 Batasan Operasional

Semua kegiatan yang akan berlangsung di pusat sterilisasi /CSSD memiliki
hubungan yang erat dengan program Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit. Tujuan utama dari pelayanan di CSSD adalah menyiapkan kebutuhan alat
steril yang akan digunakan oleh setiap unit pelayanan setiap saat. Semua alat
/bahan /barang yang akan diproses baik yang baru dan sudah pernah digunakan
harus melalui proses yang sudah menjadi standar prosedur operasional. Staf harus
memiliki pengetahuan dan keterampilan dari mulai:

PED-SHG-CSSD-002
  Penerimaaan
 Pemeriksaan & Pemilahan
 Pencucian
 Perakitan dan Uji fungsi
 Pengemasan
 Sterilisasi agar alat dapat digunakan dengan aman.

Recall yaitu pemanggilan kembali semua kemasan produk yang telah

didistribusi bila ada kegagalan/keraguan terhadap indicator yang digunakan
sebagai quality assurance
Proses Ulang Alat medis habis pakai/disposable /Single Use Devices
Staf harus melakukan verifikasi tentang permintaan proses ulang terhadap alat
medis, barang atau bahan yang bersifat hanya boleh satu kali pemakaian saja
Contoh: Bila alat baru dan tertera dalam kemasan dengan tanda dibawah ini:

Maka staf di CSSD wajib mematuhi kebijakan yang sudah diberlakukan dan
membuat laporan kejadian bila terjadi pelanggaran Hal ini sudah ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit (KRS-SHG-IPC-001).

1.5 Landasan Hukum:

1.5.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
1.5.2 Undang – Undang Republik IIndonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
1.5.3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019
Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
1.5.4 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata Cara dan Persyaratan Tehnis

PED-SHG-CSSD-002
 Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Dari fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
1.5.5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien.
1.5.6 Asia Pasific Society of Infection Control (APSIC) The APSIC Guideline s for
Disinfection and Sterilization of Instrument in Heath Care Facilities.
1.5.7 Infection Control for the Asian Healthcare Worker, Ling Moi Lin, Ching Tai
Yin, Seto Wing Hong, theird edition, 2011.
1.5.8 KRS-SHS-IPC-001 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit.
1.5.9 Surat Keputusan Direksi PT YYY Nomor xxx/HC-xx-xx/SK/XXXX/xx/20xx
tanggal xx xx 20xx tentang Penunjukan Sebagai Hospital Director/ Direktur
Rumah Sakit.

PED-SHG-CSSD-002
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

CSSD membutuhkan SDM yang memilki pengetahuan dan keterampilan yang dapat
diperoleh melalui edukasi dan pelatihan yang sesuai dengan aktifitas yang akan
dilaksanakan. Hal ini sangat penting karena dengan makin kompleknya peralatan medis
baik dari jenis, fungsi dan materi bahannya.
Kebutuhan tenaga yang harus dipenuhi untuk unit pelayanan ini adalah sangat tergantung
dari jumlah jenis pelayanan di rumah sakit.
Kualifikasi SDM untuk CSSD di Siloam hospitals group adalah sebagai berikut berikut:
a. Kepala bagian / supervisor, perawat dengan latar belakang sebagai perawat di kamar operasi
lebih kurang 5 tahun terus menerus, mampu berkomunikasi dengan baik, memiliki
leadership dan memiliki pengetahuan tentang prosedur dekontaminasi dan sterilisasi
b. Petugas pelaksana, lulus SMA/STM; mau belajar dan telah mendapat pelatihan tentang
tugas-tugasnya

Program Pendidikan Dan Pelatihan yang wajib dimiliki oleh setiap personil yang bertugas
di CSSD adalah sebagai berikut:
 Terminologis medis

 Mikrobiologi dasar

 Prinsip dasar pencegahan dan pengendalian infeksi

 Prosedur dekontaminasi dan disinfeksi

 Operasional mesin sterilisasi

 Pengemasan

 Quality assurance (indikator mutu proses)

 Manajemen risiko

 Penyimpanan & Inventory

 Distribusi
Selain itu Kebijakan dan prosedur tertulis tentang semua aktifitas harian harus diketahui,
dipahami dan dilaksanakan dengan patuh oleh setiap personil yang bekerja di CSSD.

PED-SHG-CSSD-002
2.2 Distribusi Ketenagaan
CSSD secara struktur ada dibawah Divisi Keperawatan tetapi secara operasional dibawah
departemen kamar operasi. Jumlah ketenagaan yang dibutuhkan sangat tergantung dari
jumlah jenis pelayanan yang ada di rumah sakit. Oleh karena CSSD memilki 3 Zona atau
area aktifitas yang bertujuan untuk menjaga kualitas kerja secara khsus yaitu mencegah
terjadinya kontaminasi baik melalui barang maupun personilnay, maka Siloam hospitals
group mengalokasi SDM per shift sebagai berikut (minimal):
- 1 orang sebagai kepala bagian/supervisor
- 2 orang staf pelaksana (area kotor dan bersih)
- 1 staf kebersihan /cleaning service

2.3 Pengaturan Jaga

Senin s/d Sabtu:
 Shift pagi : Pk. 07.00 – 14.30
 Shift Siang : Pk 13.00 – 20.30
 Minggu dan Libur Nasional: Tutup
Untuk pemenuhan kebutuhan yang bersifat emergency, dibuat jadwal ON CALL oleh kepala
bagian secara bergantian, yaitu staf bisa dipanggil atau tinggal di RS. Jam operasional
sangat bervariasi dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan operasional.

PED-SHG-CSSD-002
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 Ruangan
Rumah sakit sudah harus menetapkan area dimana area yang akan digunakan
untuk kegiatan pelayanan dipusat sterilisasi ini. Pada umumnya lokasi yang
dipilih adalah sedekat mungkin kamar operasi, karena bagian inilah pemakai
terbesar produk steril setiap harinya. Penetapan lokasi dan luas area sudah harus
dibicarakan sejak awal karena perluasan CSSD sangatlah tidak mudah, karena
instalasi dari alat-alat meliputi pemipaan dan ventilasi udara sangat rumit. selain
itu akan berdampak pada efisiensi kerja para petugas dan pengguna jasa pelayanan
CSSD. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi harus terlibat dalam
pembangunana dan renovasi pusat sterilisasi, karena risiko penyebaran infeksi baik
terhadap lingkungan, produk dan petugas dapat terjadi.

Ada beberapa rekomendasi yang dapat diambil sebagai pertimbangan, antara lain
dengan berdasarkan jumlah tempat tidur dikalikan 1,2 -1,5 (AORN) jadi bila jumlah
TT 100, maka luas yang disediakan untuk CSSD adalah 1.2 x 100 = 120 m2
(minimal) yang disiapkan harus dapat memenuhi standar alur kerja atau aktifitas
di CSSD yaitu:

3.2 Denah Ruangan

Pembagian area atau denah ruang memilki arti yang sangat penting karena berperan
untuk mencegah terjadinya kontaminasi atau pencemaran yang bisa terjadi saat
beraktifitas.
Departemen sterilisasi memiliki 3 area yang tidak bisa di kompromi
pembagiannya yaitu:
a. Ruang dekontaminasi / zona kotor dimana penerimaan, pemilahan dan pencucian
alat2 kotor dilakukan.
b. Ruang Pengemasan / Zona bersih I: pemeriksaan, pengeringan,
pemeliharaan/lubrikasi, perakitan dan pengetesan fungsi dilakukan sebelum
dikemas untuk proses sterilisasi.
c. Ruang penyimpanan alat/kemas steril, berfungsi juga sebagian ruang pendinginan

PED-SHG-CSSD-002
 pasca sterilisasi sebelum di distribusi kan. pendinginan pasca sterilisasi sebelum di
distribusi kan.

Sistem ventilasi diketiga area ini berperan penting untuk mencegah terjadinya
kontaminasi kepada petugas dan dan terhadap produk yang sudah bersih atau
steril.

Contoh: Gambaran Denah CSSD dengan 3 Zona

Hal yang harus diperhatikan dan dipelihara:

 Tekanan udara diarea bersih harus lebih tinggi dari area pencucian, artinya
udara mengalir dari area bersih ke area kotor.
 Exhaust di area pencucian harus baik, untuk mencegah terjadinya kelembaban
yang tinggi dimana kuman akan tumbuh cepat dengan suhu yang lembab.
 Suhu dan kelembaban di area bersih 19 -24⁰C dan kelembaban sekitar 40– 65%
khususnya di area penyimpanan baik bersih dan steril.
 Kebersihan harus dilakukan secara berkala (filter AC dan Exhaust)
Selain ketiga area tersebut, CSSD memerlukan ruangan lain yang menunjang
aktifitas dan kebutuhan lainnya seperti:
 Ruang ganti staf (laki-laki dan wanita)
 Ruang Istirahat/pantry
 Ruang penyimpanan/melipat kain tenun/linen
 Toilet/shower
 Ruang Janitor
 Ruang penyimpanan kebutuhan rutin seperti kertas pengemas, instrument

PED-SHG-CSSD-002
 pengganti dsb.

3..3 Daftar Alat dan Fasilitas Ruangan

Fasilitas
Untuk melaksanakan seluruh prosedur dekontaminasi dan sterilisasi dalam satu
rumah sakit sekelas Siloam hospital dibutuhkan. Ruang kerja di CSSD dibagi
beberapa ruang yaitu:
1. Ruang Pencucian
a. Double sink dengan fasilitas air panas dan dingin (pencucian manual)
b. Water pressure gun (pistol air)
c. Washer decontaminator
d. Ultra sonic cleaner
e. Bahan pembersih (deterjen ensimatik)
f. Wastafel cuci tangan
g. Bak plastic bertutup, trolley untuk pembawa instrument kotor
h. Tempat sampah (infeksius&no infeksius)

2. Area Bersih I
a. Steam autoclave (single /double door)
b. Sterilisator suhu rendah (plasma/Hydrogenpreoxide)
c. Incubator untuk biological indicator
d. Drying cabinet & desk top sterilisastor
e. Meja kerja beroda yang tidak tembus air (stainless steel)
f. Rak untuk tempat kertas pengemas
g. Mesin perekat kemasan plastik (steri pouch)
h. Trolley pembawa alat - loading /unloading trolley
i. Rak bersusun di dinding
j. Pistol udara (air pressure-gun) untuk pengering alat berlumen
3. Area Bersih II: penyimpanan kemasan steril
a. ABHR (alcohol based handrub dispenser)
b. Rak bertingkat untuk tempat kemasan steril
c. Bak plastik bertutup
4. Ruang kantor: meja, kursi, computer, printer, telepon dan filing cabinet.
5. Ruang lainnya dilengkapi sesuai dengan fungsinya seperti gudang linen,
gudang bahan pokok, toilet

PED-SHG-CSSD-002
 6. Janitor lengkap dengan perangkat untuk kebersihan lingkungan
Pemeliharaan kebersihan untuk setiap ruang harus dipelihara dan dibuat jadwal
dan dilaksanakan oleh petugas kebersihan sesuai dengan standar prosedur yang
sudah diberlakukan (lihat juga SPO-SHG-CSSD-008).

Selain itu diperlukan sarana penunjang untuk keselamatan kerja staf di setiap ruang
tersebut diatas:
1. Sumber daya listrik yang baik agar staf dapat menjalankan tugasnya dalam
kondisi yang aman
2. Alat Pelindung Diri
3. Alat pemadam kebakaran
4. Air yang mutunya sesuai parameter aman untuk mesin

PED-SHG-CSSD-002
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

4.1 Alur Dekontaminasi

Dekontaminasi merupakan suatu proses untuk menghilangkan semua kotoran atau
materi organic yang melekat pada permukaan suatu obyek atau benda.
4.1.1 Katagori dekontaminasi:
1. Risiko tinggi: yaitu semua alat yang menembus kulit atau selaput mukosa
atau kedalam system aliran darah misal instrument bedah, jarum. Perlatan
ini harus diproses melalui sterilisasi.
2. Risiko menengah: peralatan yang kontak dengan selaput mukosa seperti
endoskop, laringoskop, pispot, urinal dan alat-alat makan. Cukup dengan
disnfektan atau bila ada indikasi sterilisasi diperlukan.
3. Risiko rendah, semua yang kontak dengan kulit yang tidak luka, seprti
baskom mandi, kasur cukup dbersihkan dengan deterjen, air panas dan
keringkan.
4.1.2 Metoda dekontaminasi:
1. Pencucian secara Manual (sabun, air dan deterjen)
2. Mekanik yaitu dengan mesin cuci (thermal washer / decontaminator)
3. Ultra sonic
4. Disinfeksi (disinfektan)
Di area ini semua peralatan yang dapat dipakai ulang menjalani proses
pencucian dan staf harus mengikuti prosedur yang sudah ditetapkan.

4.2 Tahapan dalam Prosedur

4.2.1 Transportasi
Peralatan dan barang-barang yang kotor harus ditempatkan dalama wadah
bertutup atau dalam kantong plastik sebelum dikirim ke Area dekontaminasi
(CSSD) agar tidak mencemari lingkungan.
4.2.2 Attire/ Tata berpakaian
Personil yang bekerja diarea ini harus selalu memakai alat proteksi diri
seperti apron plastik, sarung tangan tebal, alat proteksi mata atau wajah dan
penutup kepala. Dalam proses ini akan terjadi percikan mulai dari penerimaan,

PED-SHG-CSSD-002
 pemilahan dan selama prosedur pencucian secara manual.
4.2.3 Pemilahan
Dimulai dimana alat tsersebut digunakan yaitu sebagai berikut:
a. Pastikan tidak ada benda tajam (jarum, pisau) sdh dilepas dan dibuang
dalam Sharps Box
b. Pisahkan alat yang berujung tajam daalam tempat terpisah
c. Tempatkan peralatan yang berat dan besar ada dibagian bawah dan yang
mudah pecah dalam tempat sendiri.
d. Buang segera peralatan yang tidak bisa diproses ulang kedalam sampah
medis (kantong palstik kuning)
e. Beri tanda alat-alat yang fungsinya kurang baik agar mendapat perhatian.
4.2.4 Perendaan
Hanya dilakukan terhadap alat-alat yang berlumen atau sangat rumit
pembersihannya karena sangat kotor/lekat oleh darah sehingga diperlukan
waktu untuk melepaskan.
4.2.5 Pencucian
a. Cairan decontamasi yang digunakan harus sesuai (PH & konsentrasi)
dengan material alat yang akan dibersihkan agar tidak merusak atau
kebersihan tidak tercapai. Ikuti petunjuk dari manufaktur yang memasok.
b. Peralatan yang digunakan dalam prosedur ini ada beberapa cara
1. Thermal yaitu washer decontaminator
2. Ultra sonic cleaner (gelombang getar)
3. Manual
Kebutuhan deterjen untuk prosedur pencucian harus sesuai dengan
rekomendasi pabrik, hal ini untuk menghindarkan kerusakan dari alat bila
PH tidak sesuai dengan bahan material alat tersebut.
Demikian juga untuk kualitas air yang digunakan untuk pembilasan akhir,
dimana kandung calcium atau magnesium yang terlalu tinggi akan
meninggal noda atau karat pada permukaan alat/instrument. Sikat harus
disesuaikan, hindarkan memakai sikat yang kasar dan ukuran harus sesuai agar
tercapai hasil yang bersih terutama dengan pencucian manual.

Jenis Peralatan untuk prosedur pencucian

PED-SHG-CSSD-002
 4.2.6 Pemeliharaan mesin pencuci dan alat penunjang
a. Secara berkala mesin tersebut (washer dan ultra sonic) harus dilakukan
pengecekan apakah semua tahapan (suhu, waktu, air) dapat dipenuhi.
b. Untuk Ultra Sonic Cleaner harus dilakukan validasi daya cucinya secara
berkala (lihat protokol dari pabrik)
c. Mesin cuci/washer decontaminator: harus dilakukan swab untuk mengetahui
kemampuan disinfeksinya yaitu suhu air panas, apakah mampu menghilang
biofilm pada dinding chamber
 Sikat yang digunakan untuk membersihkan inastrumen, harus selalu
didisinfeksi dan dismpan dalam kondisi kering.
 Semua deterjen yang digunakan harus mengikuti instruksi manufaktur,
tulis tanggal pertama kali dibuka galonnya; gunakn alat pengukur saat
melakukan dilusi
 Semua alt proteksi diri harus dibersihkan (goggle dan face shield)

4.2.7 Perakitan dan Pengemasan

Prosedur dilakukan setelah semua alat sudah dicuci dan dikeringkan akan
dibawa ke area bersih, selanjutkan akan dilakukan inspeksi dan merakit
kembali semua bagian yang dilepaskan selama proses pencucian (sesuai
kelompoknya)
a. Setelah semua instrumen bersih dan diperiksa terhadap kebersihan dan
kondisinya, mereka akan dikelompokkan sesuai jenis, dirakit kembali dan
diatur dalam bentuk set atau satuan
b. Mempersiapkan tray bersih atau kantong plastik sesuai jumlah dan ukuran

PED-SHG-CSSD-002
 alat (pouches) agar aman dalam loading (pengaturan dalam trolley) untuk
proses sterilisasi
c. Lindungi alat/instrumen yang berujung tajam sanagt akan dibungkus atau
diatur dalam tray
d. Hindarkan tumpukan yang menghambat sterilant kontak dengan seluruh
permukaan alat saat proses sterilisasi.
e. Berikan indikator kimia (strip) dalam setiap kemasan, letakkan diantara
instrumen dan mudah terlihat.
f. Ambil kain dan kertas untuk membungkus, perhatian apakah ada
kerusakan/sobek/lubang
g. Bebaskan tempat saat membungkus agar pengemasan baik dan aman ikuti
petunjuk /gambar)
h. Panaskan mesin sealer untuk melekatkan bagian yang terbuka, perhatikan
jangan terlalu pendek/ketat, beri jarak agar saat proses sterilisasi tidak
lepas atau sulit saat akan dibuka atau digunakan.
i. Ambil indikator tape lekatkan pada kedua sisi lipatan yang seperti amplop
atau kado.
j. Beri nama pengemas dan barcode, tanggal dll. sesuai SOP dan gunakan alat
tulis yang tidak menembus kertas.

A. Hal yang harus diperhatikan:

1. Pastikan kebersihan dan kondisi alat, bila diperlukan pencucian diulang dan
bila ada kerusakan harus dipisahkan.
2. Lubrikasi (tidak setiap kali) dan tes fungsinya sebelum dikemas
3. Pilih ukuran dan jenis bahan untuk membungkus sesuai dengan ukuran dan
jumlahnya.
4. Setiap kemasan harus mempunyai indikator kimia (strip)
5. Gunakan ceklist saat mengatur / mengemas
6. Nama, tanggal proses, nomor autoclave dan siklus keberapa harus jelas
tertera tidak boleh menutup alat, khususnya pada kemasan yang plastic.
7. Ikuti aturan cara membungkus yang aman (poster).
8. Untuk kemasan dengan kantong plastik jarak perekatan 1 cm agar mudah
saat dibuka dan 1,5 cm jaraknya antara alatnya karena bila terlalu ketat akan
terlepas saat proses sterilisasi berlangsung.
9. Perhatikan tata peletakkan kemasan diatas trolly dengan jarak satu jari dan

PED-SHG-CSSD-002
 jangan bertumpuk (lihat gambar) saat ada di loading trolley

Contoh Prosedur Perakitan terluang di SPO-SHG-CSSD-005

B. Jenis bahan untuk membungkus alat / instrument

a. Kain jahit rangkap (untuk bagian dalam)
b. Kertas
c. Kantong plastic (pouches)
C. Tehnik Membungkus alat / set instrument

PED-SHG-CSSD-002
4.3 Proses Sterilisasi
Definisi: Sterilisasi adalah suatu proses penghancuran segala bentuk mikrorganisme
termasuk spora dan prion yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan / infeksi.
Sterilisasi dilakukan terhadap peralatan yang bersifat critical dan semi critical.
Metoda dan jenis sterilisasi yang banyak digunakan di iloam Hospitals Group
adalah sebagai berikut:
a. Steam (uap panas bertekanan)
b. Disinfeksi Tingkat Tinggi (Cairan Kimia / Disinfectant)
c. Gas (ethylene Oxide) metode ini sudah tidak direkomendasikan lagi untuk
pelayananan di Rumah sakit
d. Plasma (Hydrogen peroxide)
Setiap metoda sterilisasi memiliki parameter maupun indikator yang harus dipantau
baik sebelum, selama dan sesudah proses sebagai Quality Control.
4.3.1 Steam Autoclave
Setiap awal hari kerja, autoclave harus diuji fungsinya yaitu validasi
terhadap:
a. Suhu, tekanan dan waktu (mekanikal)
Parameter dari program siklus adalah:
- 121 °C
- 134°C
- Tekanan: 1.5 – 3.0 atm
- Waktu 45 menit (total)
b. Fungsi pompa vacuum (Bowie Dick)
c. Lakukan pemeriksaan Door gasket (utuh / tidak utuh)
d. Uji fungsi mekanik (suhu/waktu/tekanan) hasil tercapai, autoclave boleh
digunakan, bila meragukan atau tidak tercapai yaitu dengan alarm lakukan
ulang dan pastikan semua pintu tertutup dengan baik. Bila gagal lagi
segera hentikan dan kontak staf biomedik.
Catatan
Steam autoclave ada yang berukuran kecil /Table-top sterilizer, pengecekan /
validasi harus tetap dilakukan dengan prosedur yang sama dengan autoclave
yang sejenis.
4.3.2 Desinfeksi Tingkat Tinggi (High Level Disinfection)
Proses disinfeksi ini hanya dilakukan terhadap alat-alat yang tidak bisa/tahan
bila diproses dengan suhu tinggi (diatas 100 ⁰C). Metode ini menggunakan cairan

PED-SHG-CSSD-002
 kimia/disinfektan, oleh sebab itu harus mengikuti petunjuk manual dari pabrik
pembuatnya.
Pada umumnya metode ini digunakan untuk alat-lat yang bersifat semi kritikal
seperti flexible /rigid scopes (gastroskop/kolonoskop/bronkoskop /sistoskop/
laringoskop). Dapat menjadi alternative bila RS belum memiliki Sterilisator suhu
rendah (plasma) untuk alat-alat endo surgery (Minimally Invasive Surgery)
seperti: laparoscopy, arthroscopy, uroendosurgery dst.
Yang harus diperhatikan:
a. Alat harus dibersihkan sesuai SPO pencucian alat-alat kotor baik secara
manual atau thermal.
b. PastiAlat harus benar-benar terendam dan perhatikan contact time
1. Ikuti instruksi pemakaian bahan disinfektan dari manufaktur
c. Gunakan APD untuk petugas yang melakukan dan dilakukan dalam ruangan
berventilasi baik
d. Lakukan pada hari dimana alat akan digunakan
e. Bilas dengan air steril minimal 3x untuk menghilang residu dari disinfektan
 Untuk disinfekatn yang dapat digunakan kembali:
 Tanggal pertama dibuka
f. Gunakan test strip untuk mengetahui konstrasi cairan masih adekuat
sebagai DTT
g. Bila terjadi paparan ikuti prosedur P3K yang sudah diajarkan (lihat juga SPO-
SHG-IPC-004).
4.3.3 Sterad/ Plasma
Sterilisasi ini tergolong baru dan menggunakan gas hydrogen peroxide yang
dikemas dalam bentuk kaset. Ada beberapa persyaratan yang harus diketahui
bila akan menggunakan metoda ini yaitu:
a. Alat harus bersih dan kering, alarm akan terjadi bila ada kandungan air dan
program gagal harus diulang kembali
b. Bahan dari kain tidak dapat disterilkan dengan cara ini
c. Kertas pengemas juga khusus, tidak bersifat universal

PED-SHG-CSSD-002
 4.3.4 Autoflast (Sterilisasi cepat)
a. Sterilisasi hanya digunakan dalam situasi emergency, hanya untuk
instrument yang akan dibutuhkan dengan segera. Implant tidak
direkomendasikan disterilisasi dengan cara ini.
b. CSSD dan departemen terkait harus melakukan evaluasi utilisasi setiap jenis
instrumen agar persediaan cukup jumlahnya, sehingga Autoflash tidak
menjadi pilihan utama.

4.3.5 Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Jangan digunakan secara rutin, hanya bersifat emergency
2. Pencucian tetap harus dilakukan
3. Pemeliharaan / uji fungsi harus dilakukan secara berkala

4.4 Penyimpanan dan Distribusi (lihat juga pada SPO-SHG-CSSD-005).

Setelah proses sterilisasi selesai, semua kemasan harus dikeluarkan dari chamber dan
akan dibawa keruang penyimpanan untuk proses validasi dan pendinginan.

4.5.1 Staf akan memastikan bahwa:

a. semua indicator jelas terlihat perubahan warna
b. kemasaan dalam kondisi utuh dan kering
c. jumlah dan jenis sesuai dengan catatan sebelum proses sterilisasi
d. bila ada muatan implant, tube BI akan di inkubasi
4.5.2 Penyimpanan harus aman yaitu:
a. 40 cm dari lantai
b. 20 cm dari plafon
c. 10cm dari dinding
d. Suhu dan kelembaban dari ruang di pantau 2x/hari: 19 – 24 ºC, 40 – 65%,
didokumentasikan ke dalam FORM-SHG-FM-91

PED-SHG-CSSD-002
 4.5.3 Distribusi dapat dilakukan oleh staf CSSD atau telepon ke unit pemilik alat
tersebut.
4.5.4 Pastikan ruang penyimpanan kemasan steril pintu harus tertutup dan dilakukan
pengecekan secara kualitas dan kuantitas secara berkala
4.5.5 Edukasi staf bahwa alat/kemasan steril harus ditransportasi/dibawa dengan
aman (dalam tempat tertutup dan bersih).

Contoh: Penyimpanan Kemasan dan Alat Steril

4.6 Regulasi dan / Uraian Tugas Yang Terkait

No Dokumen Judul Dokumen

SPO-SHG-CSSD-008 SPO Persiapan lingkungnan dan Peralatan di CSSD

SPO-SHG-IPC-004 SPO Insiden Pajanan Darah/ Cairan Tubuh
SPO-SHG-CSSD-005 SPO Penyimpanan Alat Non Steril dan Steril
FORM-SHG-FM-91 Formulir grafik pemeriksaan suhu, kelembaban ruangan
steril store dan consumables

PED-SHG-CSSD-002
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik diperoleh dari gudang logistic pusat, kepala CSSD akan melakukan
inventaris apa saja yang menjadi kebutuhan pokok harian. Daftar akan dibuat sebagai
standar tetap, sehingga tidak terjadi kekosongan yang akan menghambat pelayanan
pemenuhan kebutuhan produk steril.
Kebutuhan logistik CSSD ada dua yaitu:
1. Kebutuhan pokok rutin yang dapat dipenuhi setip minggu:
a. Deterjen ensimatik
b. Alat Pelindung Diri (masker, gloves, apron plastik, goggle)
c. Sikat pembersih alat
d. Sabun cuci tangan
e. Kain lap
f. Indikator mutu produk (chemical: tape dan strip)
g. Bowie Dick Test
h. Biological indicator
i. Kertas pengemas sesuai jenis /metoda sterilisasi
j. Alat Tulis Kantor
k. Alat Tenun (jenis dan ukuran)
l. Tinta printer
2. Pengadaan kebutuhan terbagi menjadi 2 yaitu:
a. Kebutuhan yang bersifat asset harus disusun dalam anggaran tahunan yang
dibuat oleh kepala bagian seperti: instrument bedah, computer, penggantian/
penambahan / pemeliharaan autoclave, washer decontaminator dsb.
b. Kebutuhan operasional harian, yang dapat dilakukan melalui system atau
menuliskan dalam formulir permintaan barang/bahan.
3. Semua barang/bahan yang dipesan harus dilakukan pencatatan dan pelaporan bila
ada ketidak sesuaian saat barang/bahan diterima dan juga bila terjadi reaksi atau
akibat yang mengganggu operasional baik terhadap produk dan staf

PED-SHG-CSSD-002
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Peran dan fungsi CSSD adalah menyediakan semua peralatan yang akan digunakan oleh
pasien bersih dan bebas dari segala bentuk mikroorganisme (steril) untuk tindakan atau
prosedur yang bersifat invasive. Pasien tidak harus mengalami infeksi yang tidak dimiliki saat
masuk ke rumah sakit, oleh sebab itu setiap staf yang bertugas di CSSD harus mematuhi SPO
yang sudah diberlakukan sesuai rekomendasi dari sumber yang resmi dan terkini. Indikator
dari setiap produk harus dapat di lihat dengan jelas dan hasil validasi tercatat dalam buku log.
Semua peralatan yang tidak baik kondisi dan fungsinya tidak boleh di proses sebelum ada
verifikasi bahwa alat dapat diperbaiki atau dibuang langsung karena tidak layak. Rumah sakit
harus menyiapkan suku cadang alat kesehatan/instrument pengganti agar pelayanan tidak
terganggu.

PED-SHG-CSSD-002
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Staf di CSSD memiliki risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan selama
menjalankan tugasnya yaitu:

a. suhu panas yang berasal dari kran, mesin cuci alat/washer dan sterilisator yang dapat
menyebabkan dehydrasi dan luka bakar
b. percikan cairan pembersih /kimia dan cairan tubuh
c. Low back pain karena posisi berdiri lama dan mengangkat/mndorong barang/bahan
/trolley
d. tertusuk alat yang bersifat tajam yang sudah terkontaminasi dengan darah, dapat
mengakibatkan terkena Hepatitis B/C dan HIV
e. jatuh karena lantai licin atau penerangan yang kurang baik
Oleh sebab itu pengkajian risiko sudah harus dilakukan dan melakukan strategi untuk
mencegahnya seperti:

a. Alat Pelindung Diri (masker, goggle/faceshield/apron plastic/gaun proteksi topi penutup

kepala /sandal yang tertutup bagian depan serta tidak tebus air) harus tersedia baik
kualitas dan kuantitas, ada pelatihan bagaimana memakai dan melepasnya
b. MSDS dari setiap cairan yang digunakan harus tersedia dan dimengerti oleh staf
c. Edukasi dan penyegaran tentang semua peralatan yang ada di CSSD
d. Tersedia SPO dari setiap proses dan keselamatan saat bahaya terjadi misal Pemakaian
APAR
e. Semua furniture/meja kerja harus ergonomic (tidak terlalu tinggi atau rendah)
f. Tersedia tangga untuk mengambil barang yang tersimpan tinggi
g. Sarung tangan tebal tahan panas
h. Sistem ventilasi yang baik (nyaman)
i. Lampu yang baik tidak silau dimata
j. Pemeriksaan kesehatan setelah terjadi paparan dan secara berkala sesuai kebijakan dari
Perusahaan/Human Resourse
k. Prosedur Cuci tangan merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah perpindahan
mikroorganisme ke tubuh seseorang, oleh sebab itu harus menjadi budaya keselamatan
kerja

PED-SHG-CSSD-002
7.1 Keamanan terhadap benda tajam (Sharps Safety) (lihat juga pada SPO-
SHG-IPC-004)
a. Pisahkan semua alat yang berujung tajam dalam wadah
b. Buang segera jarum dan pisau kedalam Sharps Box
c. Ikuti Prosedur yang sudah ditetapkan
d. Buat Laporan Kejadian bila terpapar bahan infeksius

7.2 Penanganan sampah

a. Hanya yang ada darah yang masuk kedalam sampah kuning
b. Buang semua secret/darah kedalam system saluran pembuangan
c. Isi kantong sampah infeksius 2/3 bagian dan ikat kuat sebelum dibawa untuk
dibakar

7.3 Pemeliharaan lingkungan (lihat juga pada SPO-SHG-CSSD-008).

a. Pembersihan lingkungan dilakukan 2 x/hari sesuai jadwal
b. Bila ada tumpahan darah/cairan tubuh gunakan Spill Kit
c. Semua alat pembersih lingkungan harus dicuci dan diganti setiap hari
d. Alat Proteksi Diri harus digunakan

PED-SHG-CSSD-002
 e. Semua kain pembungkus peralatan harus dikrim kelaundry untuk pencucian
f. Linen yang bersih dari laundry harus diperiksa, bila kotor atau rusak harus
dikembalikan.
g. Pemeriksaan mutu baku air secara berkala (2 x/tahun) kandungan mineral dan
bakteri.
h. Pemeliharaan dan Pemeriksaan system ventilasi udara secara berkala sesuai jadwal
dari Department MFK dan segera setelah ada gangguan AC dan renovasi
 terhadap bakteri/jamur
 Tekanan udara (negative diarea kotor dan positif diarea bersih)
 Pertukaran udara minimal 10 x /jam
 Suhu dan kelembaban

PED-SHG-CSSD-002
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Mutu yang baik dari pelayanan CSSD sangat ditentukan oleh tiga hal yang sangat
penting yaitu:
a. Ruang dan fasilitas peralatan
b. Staf yang sudah terlati dan kompeten
c. Kebijakan dan prosedur sebagai pedoman kerja

8.1 Pelaksanaan Mutu

Pengendalian mutu yang harus dilakukan:
a. Semua tahapan prosedur dapat dilakukan validasi
b. Kualitas hasil menggunakan indicator yang sudah dibakukan
c. Standar prosedur operasional yang selalu di tinjau dan diperbaharui
d. Program edukasi yang berkelanjutan bagi setiap staf sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi
e. Audit implementasi
f. Pemeliharaan peralatan secara berkala
g. Supervisi dari setiap prosedur yang sudah diberlakukan dan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur

8.2 Indikator yang digunakan rutin di CSSD

Pemakaian indicator sudah merupakan syarat yang harus dipenuhi oleh Pelayanan
CSSD (rekomendasi oragnisasi kesehatan dunia: CDC, AORN dan AAMI ). Jenis
indicator yang umum digunakan adalah:
8.2.1 Indikator mekanik
8.2.2 Indikator kimia
8.2.3 Pelaksanaan penggunaan indicator
a. Physical Monitor setiap hari yaitu awal hari pemakaian
b. Indikator kimia baik eksternal dan internal setiap hari dan setiap kemasan
c. Indikator biologi: m i n i m a l 1x/minggu, dan setiap ada muatan bersifat
Implant dan pada mesin baru baru atau setiap selesai perbaikan mesin
Masa inkubasi dari indicator biologi :

PED-SHG-CSSD-002
 Setelah proses sterilisasi selesai tube BI akan diinkubasi dengan alat
RAPID AUTO READER (3 M ) dalam waktu 2 jam sudah diperoleh
hasilnya.
 Bila hasil BI positif, lakukan tes kembali kemungkinan ada positif palsu
 Apabila hasil ulang tetap positif, segera Tarik/Recall semua produk
steril yang diproses satu hari sebelumnya meskipun hasil inkubasi
negative. Terutama Implant, Hanya boleh di release (distribusi) bila
hasil BI sudah keluar atau minimal Indikator Class 5 tercapai
 Segera melaporkan dan panggil staf maintenance /manufaktur untuk
evaluasi dan perbaikan.
 Semua hasil harus terdokumentasi dan disimpan dengan baik

8.2.4 Program edukai

Program edukasi dan pelatihan untuk sumber daya insani baik secara internal
maupun eksternal/formal sangat membantu para staf di CSSD untuk
meningkatkan mutu hasil produknya.

Untuk mengetahui bahwa mutu pelayanan CSSD telah memenuhi kepuasan pelanggan, dan
sesuai dengan program mutu keselamatan di Rumah sakit maka CSSD harus melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap seluruh program kerjanya. Audit internal dapat dilakukan
oleh departemen berbeda seperti oleh Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi atau
Departemen Manajemen Mutu dan Risiko secara berkala. Hasil dari audit dapat digunakan
untuk mengatur strategi meningkatkan mutu layanan kedepan dan akan menjadi program kerja
CSSD.

PED-SHG-CSSD-002
 BAB IX
TABEL RANGKUMAN REVISI

No Edisi No Edisi Rangkuman Revisi

Baru Lama

02 01 1. Perubahan nomor dokumen pada poin 1.4.

2. Penambahan daftar tabel regulasi pada poin 4.6.
3. Perubahan pada poin 4.5.2.
01 00 1. Perubahan template dokumen

00 - 1. Dokumen baru

PED-SHG-CSSD-002
 BAB X
PENUTUP

Dengan dibuatnya Buku Pedoman Pelayanan CSSD ini, setiap personil yang telah
ditugaskan diarea ini dapat menjalankan dengan sebaik-baiknya untuk memberikan
pelayanan yang bermutu tinggi demi KESELAMATAN PASIEN di Siloam Hospitals
Group.

Buku pedoman ini akan terus berkembang sesuai dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi di biadang kesehatan/kedokteran, sehingga dapat digunakan
sebagai acuan dalam menyusun, memperbaharui kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan medis di Siloam hospitals Group.

..........................., ..................................., 20......

Dibuat oleh, Mengetahui,

( ) ( )
Head Nurse Operating Theater Head of Division

PED-SHG-CSSD-002
PED-SHG-CSSD-002