2022

PANDUAN
PENGKAJIAN NYERI

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 3330203 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.or.id
 PANDUAN PENGKAJIAN NYERI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Disusun Oleh :
TIM HPK

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
 DAFTAR ISI
BAB I DEFENISI...................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP....................................................................................2

BAB III TATA LAKSANA.....................................................................................4

BAB IV DOKUMENTASI......................................................................................8
 BAB I
DEFINISI

Nyeri adalah suatu kondisi dimana seseorang merasakan perasaan yang tidak
nyaman atau tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang telah
rusak atau yang berpotensi untuk rusak.

terjadi terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi
kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaiki sehingga akan menyebabkan
kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi untuk memperpanjang
/ mempertahankan hidup hanya akan berefek dan memperlama proses penderitaan /
sekarat pasien.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit. Pelayanan yang diberikan pada seseorang yang mengalami
sakit atau penyakit yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju pada
proses kematian dalam 6 bulan atau kurang.
Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama
makin memburuk. Pasien pada tahap terminal (proses meninggal) mempunyai kebutuhan
khusus untuk dilayani penuh hormat dan kasih. Semua staf memahami kebutuhan pasien
yang unik pada akhir kehidupan.
Tujuan dilakukannya pelayanan tahap terminal ini, adalah sebagai berikut :
1. Dapat dilayaninya dengan baik hak dan kebutuhan mendasar dari pasien dan
keluarganya, sehingga timbul kekuatan dan ketenangan jiwa.
2. Menyiapkan dukungan dan bnatuan bagi pasien sehingga pada saat-saat terakhir
dalam hidup bisa bermakna dan akhirnya dapat meninggal dengan tenag dan
damai.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Sekayu khususnya pasien tahap
terminal.
4. Tercapainya kembali dan dapat mempertahankan kenyamanan fisik pasien.
5. Mempertahankan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari pasien.
6. Mempertahankan harapan dan mencapai kenyamanan spritual pasien.
7. Menghindari atau mengurangi rasa kesepian pasien, takut, depresi dan isolasi.
8. Mempertahankan rasa aman, harkat dan rasa berguna bagi pasien.
9. Membantu pasien dalam menerima kehilangan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien yaitu mulai
dari titik aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskan meninggal
dunia atau mati. Seseorang dinyatakan meninggal apabila fungsi jantung dan paru
berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam
beberapa menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita
kehilangan fungsi yang ireversibel. Selanjutnya organ – organ lain akan mati.

2. Perawatan paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapain Quality Of Life and Quality Of
Death. Perawatan paliatif menyangkut psikologis , spiritual, fisik, keadaan
sosial. Terkait hal ini, memberikan pemahaman bagi keluarga dan pasien sangat
penting agar keluarga mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga
mereka akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan pasien
tersebut.

3. Aspek medis
Dengan meningkatkan ilmu kedokteran dan teknologi dibidang
kedokteran maka banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi bantuan
hidu terhadap pasien terminal. Hal ini sering menimbulkan dilema terutama bagi
keluarga pasien karena mereka menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya
penyembuhan hanyalah menambah penderitaan pasien. Keluarga menginginkan
sebuah proses dimana berbagai intervensi medis ( misalnya pemakaian
ventilator ) tidak lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan
meninggal akibat penyakit yang mendasarinya.

2
 Ketika keluarga / wali meminta dokte menghentikan bantuan hidup (
withdrowing life support ) atau menunda bantuan hidup ( witholding life
support ) terhadap pasien tersebut, maka dokter harus menghormati pilihan
tersebut, dokter memiliki legalitas dimata hukum dengan syarat sebelum
keputusan penghentian atau penundaan hidup dilaksanakan, tim dokter telah
memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi terminal pasien
dan pertimbangan keputusan keluarga / wali dalam Informed consent.

Untuk memenuhi standar tersebut diatas maka RSUD Sekayu menyiapkan :

a. Adanya regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
b. Adaya identifikasi pasien yag menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik
c. Adanya pelaksanaan menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian dengan kebutuhan yang unik

3
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Aspek keperawatan
a. Asesmen keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasien menjelang ajal dan
mengintervensikan dengan melakukan asesmen yang tepat sebagai
berikut:
1. Asesmen tingkat pemahaman pasien dan keluarga
 Closed Awareness pasien atau keluarga percaya bahwa
pasien akan segera sembuh.
 Mutual Retensekeluarga mengetahui kondisi terminal
pasien dan tidak membicarakannya lagi, kadang keluarga
menghindar dari percakapan tentang kematian demi
menghindarkan dari tekanan.
 Open Wareness keluarga mengetahui tentang proses
kematian dan tidak merasa keberatan untuk
membicarakannya walaupun terasa sulit dan sakit.
b. Asesmen faktor fisik pasien
Perawat harus mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien
terminal meliputi:
 Pernafasan (breath)
 Apakah teratur atau tidak teratur
 Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki,
wheezing, stridor, cracles dll
 Apakah terjadi sesak napas
 Apakah ada batuk, bila ada produktif atau tidak
 Apakah memakai ventilasi mekanik (ventilator) atau
tidak
 Kardiovaskuler ( blood )
 Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
 Bagaimana akral, apakah hangat, dingin, merah, basah
dan pucat.

4
  Bagaimana detak jantung apakah kuat, lemah, kuat
teraba, hilang timbul
 Apakah ada perdarahan atau tidak jika ada dimana
lokasinya
 Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmhg
 Persyarafan ( brain )
 Bagaimana tingkat kesadaran atau GCS untuk mata,
motorik, verbal
 Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau
muntah
 Bagaimana konjugtiva, apakah anemin atau
kemerahan
 Perkemihan ( bleder )
 Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
 Berapa jumlah cairan masuk cc/ hari
 Bgaimana cara BAK apakah spontan atau memakai
dower kateter
 Bagaimana produksi urin berapa jumlah cc/jam
bagaimana warnanya.
 Pencernaan ( bowel )
 Bagaimana nafsu makan baik atau menurun
 Pakah mulut bersih, kotor dan berbau
 Apakah ada mual dan muntah
 Muskuloskeletal (integumen)
 Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas atau
terbatas
 Bagaimana warna kulit apakah ikterus, sianosis,
kemerahan, pucat ,hiperpigmentasi
 Apakah ada oedema atau tidak
 Apakah ada dekubitus
 Apakah ada luka

5
2. Aspek medis
a. Intervensi medis
Ketika pasien mengalami cidera berat atau sakit yang serius
beberapa intervensi medis dapat memperpanjang hidup
pasien :
 Tindakan resusitasi jantung paru otak ( RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang
mengalami henti nafas atau henti jantung RJPO diindikasikan
untuk pasien yang tidak bernafas dan tidak menunjukkan tanda-
tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR direkam medisnya.
 Pemakaian alat ventilasi mekanik ( ventilator)
Pemakaian ventilator, ditunjukkan untuk keadaan tertentu karena
penyakit yang berpotensi atau menyebabkan gagal nafas.
 Pemeberian nutrisi
1. Feeding tube seringkali pasien sakit terminal tidak bisa
mendapatkan makanan lewat mulut langsung, sehingga
perlu dilakukan pemasangan feeding tube untuk memenuhi
nutrisi pasien.
2. Parenteral Nutrition adalah sebuah upaya untuk mengirim
nutrisi secara langsung kedalam pembuluh darah,yang
berguna untuk untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
 Tindakan dialisis
Tindakan dialisis diberikan pada pasien terminal yang
mengalami penurunan fungsi ginjal, baik yang akut maupun
yang kronik dengan LFG< 15ml/menit. Pada keadaan ini fungsi
ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin
dalam tubuh yang disebut sebagai uremia.
 Pemberian antibiotik
Pasien terminal,memiliki resiko infeksi berat 5 -10 kali lebih
tinggi dibandingkan pasien lainnya. Infeksi berat ini paling
sering ditemukan pada saluran pernafasan, saluran

6
 kemih, peredaran darah atau daerah trauma atau operasi. Infeksi
tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas,
pemanjangan masa perawatan dan membengkakan biaya
perawatan. Penyebab meningkatnya resiko infeksi ini bersifat
multifaktorial, meliputi penurunan fungsi imun, ganggu fungsi
barier usus, penggunaan antibiotik spectrum luas.

Adapun persyaratan witdrawing life support and withhholding life support

(pengelolaan akhir kehidupan meliputi bantuan hidup. Dan penundaan bantuan hidup.

Berikut langkah-langkah pelayanan pasien tahap terminal:

1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
3. Pastikan identitas diri pasien dan atau keluarganya
4. Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga
yang diberi wewenang mengenai penyakit pasien berada pada kondisi tahap
terminal
5. Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga untuk bertanya dan atau pendapat
yang berkaitan dengan kebutuhan pelayanan pasien tahap terminal
6. Berikan pengertian kepada pasien dan atau keluarga, apabila menghendaki
pelayanan pasien tahap terminal, dapat menghubungi perawat
7. Pasien dan atau keluarga meminta pelayanan pasien tahap terminal kepada perawat
dan perawat membantu mengisikan form tersebut.
8. Lakukan verifikasi kembali mengenai informasi pelayanan pasien tahap terminal
kepada pasien dan atau keluarga untuk ditindak lanjuti oleh pihak- pihak yang
terkait
9. Formulir diarsip di rekam medis pasien
10. Berikan pelayanan pasien tahap terminal sesuai dengan formulir permintaan
pasien dan keluarga oleh petugas pelayanan pasien tahap terminal yang diminta
11. Ucapkan terima kasih

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. SK Kebijakan HPK
2. Panduan pasien terminal
3. SPO Pasien Terminal
4. Formulir asesmen tahap terminal
5. Formulir Informed consent
6. Formulir persetujuan tindakan kedokteran
7. Formulir penolakan tindakan kedokteran

Ditetapkan di RSUD Sekayu

Tanggal, Januari 2021
Direktur RSUD Sekayu

dr. MaksonParulianPurba, MARS

NIP 197103142001121002