RM 9a

NO. RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR:

RINGKASAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Alasan pulang :  Sembuh  Pindah RS  Pulang paksa  Meninggal

Mobilisasi saat pulang :  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
Alat bantu :  Tongkat  Kursi Roda  Brancard  Lain-lain……………..
Alat kesehatan yang terpasang :  Cathete  IV line  NGT  Lain-lain…………....
r

Keadaan pasien saat pulang : KU: Kesadaran: Tensi: mm/Hg Suhu: C

Nadi: x/mnt RR : x/mnt
Edukasi pasien pasca perawatan : 
Informasi obat yang di bawa pulang (nama obat, dosis, jam pemberian) : 
Dokumen yang diberikan pada keluarga :
No Dokumen Tanggal pemeriksaan Jumlah lembar
1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a………………………………………
b……………………………………..
c………………………………………
d………………………………………
2 Rontgen
a………………………………………
b………………………………………
3 USG
4 EKG
5 Surat Keterangan dirawat
6 Surat Kontrol
7 Materi Edukasi
8 Lain-lain:

Rencana kontrol selanjutnya :

No Hari Tanggal Jam Nama dokter

1
2

Malang, ……………………………… Jam…….. : ………. WIB

Diserahkan oleh, Diterima oleh,

Perawat/Bidan Penanggung Jawab Pasien Pasien/Keluarga Pasien

(……………………………………………….) (………………………………………….)