Bandung Barat, 26 Desember 2015

Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nia Kurniasih, AMd.Kep

NIP : 197806252009012003
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 5 hari, terhitung dimulai tanggal 02
juli 2018 s/d 06 juli 2018.
Selama menjalankan cuti alamat saya di Kp. Muril RT 02 RW 15 Desa Jambudipa Kecamatan
Cisarua. No Telp. 08121461515

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NIA KURNIASIH, AMd.Kep

NIP. 197806252009012003

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Pasirlangu

dr. DANIEL TRISTO, MM

NIP. 197902032009011014
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG M
Kepala UPT Pelayanan Kesehata
Kecamatan Cisarua Parongpong

H. SUGIARTONO, SKM., M.Ke

NIP. 196307061984101005