Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan - Penolakan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    Davin Junaedi Yandira
    5 tayangan1 halaman
    persetujuan

    Judul Asli

    Persetujuan.penolakan Tindakan Medis

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    persetujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Persetujuan - Penolakan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    Davin Junaedi Yandira
    persetujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS PASIRLANGU PUSKESMAS PASIRLANGU
    Jl. Sukaraja 005/005 Desa Pasirlangu Kec Cisarua 40551 Jl. Sukaraja 005/005 Desa Pasirlangu Kec Cisarua 40551
    Email: Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id Email: Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id

    ___________________________________________________ ___________________________________________________
    INFORM CONSENT INFORM CONSENT

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : ....................................................... Nama : .......................................................
    Umur/Tgl Lahir : ....................................................... Umur/Tgl Lahir : .......................................................
    Alamat :........................................................ Alamat :........................................................
    Diagnosa : ………………………………………. Diagnosa : ……………………………………….

    Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan Dengan ini menyatakan *SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan
    tindakan medis kepada pasien an..................................................... tindakan medis kepada pasien an.....................................................
    berupa………………………………………………............................... berupa………………………………………………...............................
    Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti segala hal yang Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti segala hal yang
    berkaitan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan berkaitan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
    dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
    terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

    Bandung, ................................... 2018 Bandung, ................................... 2018


    Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

    (.................................................) (.................................................)

    Anda mungkin juga menyukai