BUKU KUNJUNGAN HARIAN BEROBAT

NO ALAMAT LENGKAP DAN

TANGGAL URUT NAMA PASIEN USIA JK KELUHAN
NO HP
NGAN HARIAN BEROBAT
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI OBAT KET
 BUKU REGISTER HARIAN
KUNJUNGAN

NO URUT KB

KONSULTASI
ALAMAT LENGKAP
TANGGAL NAMA PASIEN USIA JK

HAMIL
DAN NO HP

KONDOM

IMPLAN
SUNTIK

IUD
PIL
GISTER HARIAN
HASIL PEMERIKSAAN

DIAGNOSA TERAPI OBAT KET

TD S DLL
 KUNJUNGAN IBU HAMIL DALAM DAN LUAR WILAYAH
PUSKESMAS PASIRLANGU
TAHUN

HASIL PEMERIKSAAN PEM. LAB

NO NAMA PASIEN IBU & USIA ALAMAT LENGKAP & NO KUN PROTE
NO REG KELUHAN HPHT / TP DIAGNOSA
URUT SUAMI HP J KE BB TB TD LILA TFU JARAK
ANAK PRES DJJ HB HIV IN
URINE
PEM. LAB
TTD
DTEKSI STATUS RUJUK / PEMRIK
TERAPI OBAT KET
DLL RESIKO TT TDK SA
 DATA IBU HAMIL ANEMIA DAN KEK
PUSKESMAS PASIRLANGU
TAHUN

NO USIA TTD
NO REG NAMA IBU DAN SUAMI ALAMAT LENGKAP & NO HP HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA KET
URUT IBU PEMERIKSA
1. kunjungan bumil resti per desa
MARET APRIL M
no nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
,1 sadang mekar bides dan didah ,1 sadang mekar bides dan didah ,1
,2 cipada bides dan ai winarti ,2 cipada bides dan ai winarti ,2
,3 pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
,4 tugumukti bides dan marfuah ,4 tugumukti bides dan marfuah ,4

2. kunjungan bufas resti

MARET APRIL M
no nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
,2 cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
,3 pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4

3. KUNJUNGAN PARAJI BESERTA LINTAS SEKTOR

MEI JUNI
no nama desa nama bidan no nama desa nama bidan
,1 sadang mekar bides dan sri mulyati ,1 sadang mekar bides dan srimulyati
,2 cipada bides dan imas ,2 cipada bides dan imas
,3 pasirlangu bides dan ai winarti ,3 pasirlangu bides dan ai winarti
,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan didah

4. KELAS IBU HAMIL

MEI JUNI JU
no nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
,2 cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
,3 pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 MEI JUNI JULI
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan didah ,1 sadang mekar bides dan didah ,1
cipada bides dan ai winarti ,2 cipada bides dan ai winarti ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan marfuah ,4 tugumukti bides dan marfuah ,4

MEI JUNI JULI

nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4

JULI
nama desa nama bidan
sadang mekar bides dan ai sukaesih
cipada bides dan didah
pasirlangu bides dan imas
tugumukti bides dan ai winarti
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan didah ,1 sadang mekar bides dan didah ,1
cipada bides dan ai winarti ,2 cipada bides dan ai winarti ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan marfuah ,4 tugumukti bides dan marfuah ,4

JULI AGUSTUS SEPTEMBER

nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBE
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan didah ,1 sadang mekar bides dan didah ,1
cipada bides dan ai winarti ,2 cipada bides dan ai winarti ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan marfuah ,4 tugumukti bides dan marfuah ,4

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBE

nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 NOVEMBER DESEMBER
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan
sadang mekar bides dan didah ,1 sadang mekar bides dan didah
cipada bides dan ai winarti ,2 cipada bides dan ai winarti
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas
tugumukti bides dan marfuah ,4 tugumukti bides dan marfuah

NOVEMBER DESEMBER
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti
PROGRAM KB
1. KUNJUNGAN RUMAH PUS, KONSELING KB PASCA SALIN PKM PASIRLANGU DIBAWAH 42 HARI PP
MARET APRIL MEI
no nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
,2 cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
,3 pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 MEI JUNI JULI
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 JULI AGUSTUS SEPTEMB
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEM
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan no
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1
cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah ,2
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas ,3
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti ,4
 NOVEMBER DESEMBER
nama desa nama bidan no nama desa nama bidan
sadang mekar bides dan ai sukaesih ,1 sadang mekar bides dan ai sukaesih
Cipada bides dan didah ,2 cipada bides dan didah
pasirlangu bides dan imas ,3 pasirlangu bides dan imas
tugumukti bides dan ai winarti ,4 tugumukti bides dan ai winarti
Bulan dan tahun :
pengeluaran obat
stok
no minggu ke1 / tanggal minggu ke2 / tanggal minggu ke3 / tanggal
nama obat obat
obat
awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 total
total obat
bidan
pemak exp
/ tanggal minggu ke4 / tanggal jaga
aian date

23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bulan dan tahun :
pengeluaran obat
stok
no minggu ke 1/ tanggal minggu ke2 / tanggal minggu ke3 / tanggal
nama obat obat
obat
awal 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

243 Urine Bag

244 Wing Needle No. 21 G

282 Catgut Chromic Caset 3 - 0

283 Catgut Plain Caset 3 - 0
FOLLEY CATHETER 2 WAY
296
NO. 16
FOLLEY CATHETER 2 WAY
297
NO. 22

299 IV CATHETER NO 18

311 MASKER HIJAU EAR LOP()

312 MASKER PAKAI TALI 3 PLY

313 ONEMED Sarung tangan Obgyn

SARUNG TANGAN PANJANG
317
KARET NON STERIL()

319 SUCTION CATHETER NO 6

UMBILICAL CORD KLEM

321
STERILE
322 Alat suntik sekali pakai 3 ml

Tablet Fe
Hemafort
Sarung Tangan RT
Underpad
okxitetra salp
Rivanol
Glukosa Larutan Infus 10% steril
500 ml
Kapas Pembalut / Absorben 250
gram
Hipapik
calci gluconas
 total
total obat bidan
pemak exp
/ tanggal minggu ke4 / tanggal jaga
aian date
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bulan dan tahun :
pengeluaran obat
stok
no minggu ke1 / tanggal minggu ke2 / tanggal minggu ke3 / tanggal
nama obat obat
obat
awal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat suntik sekali pakai 1 ml

205
(SNI)
Alat suntik sekali pakai 5 ml
207
(SNI)
208 Alkohol 70% 100 ml
209 Alkohol 70% 1000 ml
Catgut / Benang Bedah No. 2/0
213
dengan jarum bedah (SNI)
Catgut / Benang Bedah No. 3/0
214
dengan jarum bedah (SNI)

216 Foley Cathether no 20 (SNI)

217 Foley Cathether no 16 (SNI)

218 Foley Cathether no 18 (SNI)

219 Infusion set anak (SNI)

220 Infusion set dewasa (SNI)

221 IV Catheter No 20 G (SNI)

222 IV Catheter No 22 G (SNI)

223 IV Catheter No 24 G (SNI)
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10
228
cm
Kassa Hidrofil steril uk 16 x 16
230
cm (isi 16 lembar)
233 Nelaton Catheter no 12
234 Nelaton Catheter no 14
Sarung tangan bedah steril No.
239
6.5
240 Sarung tangan bedah steril No. 7
Sarung tangan bedah steril No.
241
7.5
Silk (Benang Bedah Sutera) No.
242
3/0
 total
total obat
bidan
pema exp
tanggal minggu ke4 / tanggal jaga
kaian date
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bulan dan tahun :
pengeluaran obat
stok
no minggu ke1 / tanggal minggu ke 2 / tanggal minggu ke 3 / tanggal
nama obat obat
obat
awal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

11 Amoksisilin 500 mg
15 Antasida
20 Aquadest - 500 ml
23 Asam mefenamat 500 mg
32 Cairan Ringer Dextrose
35 Diazepam
Diazepam Rectal 10 mg / 2,5 ml
37
tube
44 Domperidon tab 10 mg
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%
45
(i.v./s.k./i.m.)
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2
50
mg/ml (i.m.)
Fitomenadion (vitamin K 1) tab
51
sal 10 mg
Fitomenadion (vitamin K1) inj 10
52
mg/ml (i.m)
Glukosa Larutan Infus 5% steril
58
500 ml
75 Kloramfenikol salep mata - 5 gr
83 Lidokain HCL 2% + Epinefrin Inj
84 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.)
86 Magnesium sulfat inj 20%
87 Magnesium sulfat inj 40%
89 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml
Metilergometrin tab salut 0,125
90
mg
97 Misoprostol 200 µg
99 NaCl 0,9% Larutan
103 Nifedipin kaps 10 mg
109 Oksitosin inj 10 UI/ml
111 Paracetamol tablet 500 mg
126 Ringer Laktat Larutan
184 Retinol (vitamin A)
 total
total obat
bidan
pema exp
u ke 3 / tanggal minggu ke4 / tanggal jaga
kaian date
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DAFTAR INVENTARIS BARANG PONED PKM
PASIRLANGU PENANGANAN PEB 2 SET (UNTUK 2
ORANG PASIEN)
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN
1 MGSO4 40% 2 BOTOL
2 CAIRAN RL 4 BOTOL
3 NIFEDIPIN 2 LMBR
4 INFUS SET 2 BUAH
5 CALCIUM GLUKONAS 3 AMP
6 ABOCAT NO 18 4 BUAH
7 CATETER NO 18 2 BUAH
8 URINE BAG 2 BUAH
9 SPUIT 10 CC 4 BUAH
10 SPUIT 5 CC 2 BUAH
11 HANDSCOON 2 PSG
 DAFTAR INVENTARIS BARANG PONED PKM PASIRLANGU
PENANGANAN PERDARAHAN 2 SET (UNTUK 2 ORANG PASIEN)

JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN
1 UNDERPAD 2 BUAH
2 CAIRAN RL 8 BOTOL
3 OKSITOSIN 8 AMP
4 METERGIN 8 AMP
5 INFUS SET 2 BUAH
6 ABOCAT NO 18 4 BUAH
7 CATETER NO 18 2 BUAH
8 URINE BAG 2 BUAH
9 SPUIT 3 CC 4 BUAH
10 SPUIT 5 CC 2 BUAH
11 HANDSCOON 2 PSG
12 URINE BAG 2 BUAH
13 CATETER NO 18 2 BUAH
14 HANDSCOON OBGYN 4 PSG
15 HANDSCOON STERIL 4 PSG
DAFTAR INVENTARIS BARANG PONED PKM PASIRLANGU BIDAN
KIT

JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN
1 URINE BAG 1 BUAH
2 HANDSCOON 2 PSG
3 CHROMIC NO 3/0 2 BUAH
4 CHROMIC NO 2/0 2 BUAH
5 KASA STERIL 4 KASA
6 UMBILIKAL 1 BUAH
7 PLESTER 1 BUAH
8 ABOCAT NO 22 1 BUAH
9 ABOCAT NO 20 1 BUAH
10 ABOCAT NO 24 1 BUAH
11 ABOCAT NO 18 1 BUAH
12 INFUS SET 1 BUAH
13 SPUIT 1CC 1 BUAH
14 SPUIT 3CC 2 BUAH
15 SPUIT 5CC 1 BUAH
16 SPUIT 10CC 1 BUAH
17 CEK PROTEIN 1 BUAH
18 METILERGO INJEK 2 AMP
19 OKSITOSIN INJEK 2 AMP
20 PEHACAIN / LIDOCAIN INJEK 2 AMP
21 NEO K 1 AMP
22 1 PAKET OBAT NIFAS (AMOK,ASMEF/PCT,FE,VIT A)
23 METLIN 1
24 HANDSCOON STERIL 2 PSG
25 HANDSCOON OBGYN 1 PSG
26 KATETER 1 BUAH
27 UNDERPAD 1 BUAH
28 1 SET ALAT PARTUS SET 1 SET
DAFTAR INVENTARIS BARANG PONED PKM PASIRLANGU PARTUS NORMAL UNTUK
2 ORANG PASIEN

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL PERALATAN

1 HANDSCOON STERIL 2 PSG

2 OKSITOSIN INJEK 4 AMP
3 UMBILICAL STERIL 2 BUAH
4 KASA STERIL 2 BUAH
5 LIDOCAIN / PEHACAIN INJEK 4 AMP
6 VIT K / NEO K INJEK 2 AMP
7 SALEP MATA 1 BUAH
8 SPUIT 1 CC 2 BUAH
9 SPUIT 3 CC 4 BUAH
10 SPUIT 5 CC 2 BUAH
11 CHROMIC / PLAIN CATGUT NO 3/0 4 BUAH
12 CHROMIC/PLAIN CATGUT NO 2/0 4 BUAH
UNTUK KEGAWAT DARURATAN MENDADAK
13 CAIRAN RL 2 BTL
14 ABOCAT NO 18 2 BUAH
15 ABOCAT NO 20 2 BUAH
16 INFUS SET 2 BUAH
17 UNDERPAD 2 BUAH
18 PAMPERS 2 BUAH
19 KERESEK 2 BUAH
20 OBAT 1 SET (amok,pct/asmef,fe, vit A)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S PA S I R LA N G U
Jl. Sukaraja 05/05 Desa Pasirlangu kec. Cisarua 40551
email : Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

TANGGAPAN
TIDAK
NO TANGGAL NAMA PASIEN TOPIK MENGERTI PARAF PETUGAS (NAMA
MENGERTI
PETUGAS)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S PA S I R LA N G U
Jl. Sukaraja 05/05 Desa Pasirlangu kec. Cisarua 40551
email : Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id

PENYAMPAIAN INFORMASI
TANGGAPAN
TIDAK
NO TANGGAL NAMA PASIEN TOPIK MENGERTI PARAF PETUGAS (NAMA
MENGERTI
PETUGAS)