RM.

01/REV1/2018

NO RM :
NAMA :
TTL/UMUR : Jam Masuk :..............
JENIS KELAMIN : Tgl Masuk :..............
:
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Jam …...

Nilai Kepercayaan : ...................................... Pendidikan : ...................... Pekerjaan : .............................

Status Perkawinan : ………………………..
Hambatan edukasi : Tidak Ada ............................ Bahasa : ..............................
Cacat / fisik / Kognitif (gangguan penglihatan / pendengaran lain ____________ ** )

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit & Alergi : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Obat-obatan Yang Rutin Dipakai : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : K/U: TD: MmHg Nadi: X/M RR: X/M
Suhu : BB: Kg TB: Cm LK: Cm LP: Cm

SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di inginkan dalam 6
bulan terakhir
o Tidak 0
o Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
o Ya, ada penuruna berat badan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
4
 >15 kg
2
 Tidak tahu berapa penurunanya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima makanan
o Tidak 0
o Ya 1
Total Skor …….....

STATUS PSIKOLOGI
 Tidak Ada Masalah □Depresi □Gelisah □Cemas
 Marah □Psikotik □Takut □Lain-lain

STATUS FUNGSIONAL
 Mandiri
 Perlu Bantuan, Sebutkan…………….
 Ketergantungan Total
ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)
1. PENGKAJIAN
N Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
o
a. Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih)
> Tidak seimbang / sempoyongan / lembung
> Jalan menggunakan alat bantu (Kruk, tripot korsi roda dipapah orang
lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / akan duduk
2. HASIL
N Hasil Penilaian / Pengkajian Ket
o
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Beresiko rendah Ditemukan salah satu a/b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b
3. TINDAKAN
N Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
o
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Beresiko rendah Edukasi
3. Resiko tinggi  Pasang gelang kuning
 Edukasi
PENGKAJIAN NYERI
Skiring Nyeri  Ti  A
dak da

Wong- Baker Face Pain Rating Scale

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Scor Nyeri : ………………………

Jenis Nyeri :  Kronik  Akut
Lokasi Nyeri :………………………………………………………………………………………….
Durasi / Lama Nyeri : ………………………………………………………………………………….
Deskripsi Nyeri :………………………………………………………………………………………..
Frekuensi Nyeri : ………………………………………………………………………………………..
Edukasi
Faktor Pencetus Nyeriyang Diberikan Metode Edukasi
: ………………………………………………………………………………… Respon
Diskusi Peragaan Mengerti Ragu-Ragu Tidak
Mengerti

Tanda Tangan & Nama Terang Perawat

(........................................)