TRIGGER CASE

Tn. Y berusia 31 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada mata, wajah, dan
perut. Bengkak muncul sejak 1 minggu yang lalu. Tn. Y mengeluh badan lemas, sesak, nafsu
makan menurun, mual muntah dan diare. Pasien juga memgatalan jika dibuat berbaring pasien
merasa sesaknya meningkat.Turgor kulit pasien menurun mata pasien juga nampak cowong dan
terlihat pucat. pasien terpasang nasal kanul 2 lpm Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital antara
lain, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88 x/mnt, pernafasan 26 x/mnt, Suhu 36,20C, SpO2 85%,
serat BB awal 75 BB saat sakit 80 kg terdengar bunyi suara nafas tambahan . Dan hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan protein urea positif, serta peningkatan kreatinin (1.6
mg/dL).

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Ny.y
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Pemerintah
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
No. Medical Record : 17 xx xx
Tanggal Masuk : 10 Juni 2023
Tanggal pengkajian : 1o Juni 2023
Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh matanya bengkak sejak 1 minggu yang lalu. Mata bengkak dan edema
abdomen, penambahan BB, wajah sembab, sesak nafas, acites, diare, anoreksia, mudah
lelah dan letargi

2. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 10 juni 2023 dengan keluhan
sesak, badan terasa lemah, mata dan perut bengkak, muka sembab, mual, muntah, diare,
dan nafsu makan menurun. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah 150/110
mmHg, nadi 88 x/mnt, pernafasan 26 x/menit, suhu 36,20C, SpO2 96%.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan
sakit Riwayat glomerulonefritis akut.

4. Riwayat penyakit kelurga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menurun seperti diabetes militus,
penyakit jantung, , hipertensi,asma

C. Riwayat aktivitas sehari-hari

Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

Nutrisi Makan 3 x sehari dengan porsi 1x sehari,Terpasang infuse,Sedikit
cukup sedikit,Tidak nafsu makan diet
TKTP
Pola eliminasi
BAB frekuensi 1x /2 kali sehari BAB 1x selama sakit
BAK frekuensi 5/6 Kali sehari Bak 2-3x sehari <500cc/24
jam ,kuning muda,keruh,protein
Pola tidur dan
nutria
istirahat Tidur
Frekunsi 2x/hari Jam tidur siang tidak ada
Tidur malam 4-7 jam
D. Pemgkajian (B1-B6)
(1) B1 (breath/ system pernafasan )
Inspeksi : Bentuk dada simetris,pola nafas cepat dan dangkal ,terpasang kanul 2
lpm,adanya pergerakan cuping hidung

Palpasi : pergerakan simetris, pernafasan permitus taktil simetris,RR 30x/menit

Perkusi : sonor
Auskultasi :vasikuler

(2) B2 (blood/system kardiovaskuler )

Inspeksi : - ictus cordis (-),JVP (-),konjungtiva anemis
- HB 14,3 g/dl -Trombosit 666.000 u/l -WBC 12.600 u/l
- GDS 115 g/dl
Palpasi : -nyeri (-), CRT < 2 detik ,nadi regular 80x/menit/pola normal , suhu 36,2 C
Perkusi : - batas kiri jantung atas ICS II kiri partenalas
Bawah ICS V kiri anterior aksila
-Batas kanan jantung atas ICS II kanan parasternal
Bawah ICS IV kanan parasternal
Auskultasi : -BJ SI – S2 (Lup – Dup) / 130/90 MmHg

(3) B3 (brain/ system persyarafan)

Inspeksi : - GCS 456 compos metis,kaku kudus (-),reflek ekstrimitas kiri dan kanan
2/++, nervus I-XII normal
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -

(4) B4 (bladder/ system perkemihan)

Inspeksi : tidak ada lesi, terpasang DC, UB 400 cc/ 24 jam tampak keruh, acites
,Creatinin 1,6 mg/dl,Blood Urea 47,4 mg/dl,Protein urea (+)
 Palpasi : tidak ada pembesaran pada hati, limfa dan ginjal
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus 40 x/mnt
BB : 80Kg
Uo : 400 cc/24 jam
400 : x . 80 . 24
400 : 1. 920 x
X : 400/1.920 = 0,2 cc/ kg BB/ jam

Balance cairan
Inpute – output = 1.600 cc – 1.300 cc = 300 cc
Inpute
Makan : 100 cc
Infus : 1.500 cc
Total : 1.600 cc
Output
Urine : 400 cc
Feses : 100 cc
IWL : 800 cc
Total : 1.300 cc

LFG/GFR= (140-usia)x bb ml/menit/1,73 m

72 x creatinin

(140-31)x80 ml/menit/1,73m
72 x 1.6
=8,720
115,2
= 75,6 ml/menit/1,73 m
(5) B5 (bowel /system pencernahan)
Inspeksi : - simestris,tidak ada jaringan perut ,perut kembung
 Palpasi : - asites ,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : - pekak
Auskultasi : -peristaltic 6x/menit
(6) B6 (bone/ muskuluskeletal,integrumen)
Inspeksi : otot simetris kiri dan kanan,postur tubuh anatomis,pergerakan sendi
halus,kekuatan oto ¾.bengkak kaki dan perut,warna kulit sawo matang,membrane
mukosa kering,turgor kurang elastis
Palpasi : tidak ada kekuatan otot,odem (+),suhu normal 36,5 c ,turgor <3 detik , CRT
< 2 detik
Perkusi : reflek patopisiologis dan fisiologis (+)

E. Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HB 14.3 g/dl 13-16
WBC 12.600 u/l 4-10
Trombosit 666.000 u/l 150-450
GDS 115 g/dl 76-120
Creatinin 1.6 mg/dl 0.7-1.2
Blood Urea 47.4 mg/dl 10-50
Protein urea Positif

Therapi

Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian

Omeprazole 1x1 IV
Lisinopril 5 mg 1x1 P.O
Spironolactone 25 mg 1x1 P.O
Simvastatin 10 mg 1x1 P.O
Metil Prednisolne 4g 2x1 P.O
Ondansentron 4g 3x1 IV
Sukralpat 4x2 cth P.O
 II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. DS :Pasien mengeluh sesak Sindrom nefrotik Hipervolemia
DO: ↓
1. Edema pada muka, mata, Ekstravaksi cairan
perut ↓
Penumpukan cairan ke ruang
2. Berat badan meningkat ↓
dalam waktu singkat Edema, asites
↓
3. Produksi urine<500
Hipervolemia
ml/hari

4. Intake lebih banyak dari

output

Input – output
1.600 cc – 1.300 cc = 300
cc
2. DS : Sindrom nefrotik Ketidakefektifan pola nafas
Pasien mengeluh sesak nafas ↓
Do : Ekstravaksi cairan
1. RR meningkat ↓
 30x/menit Penumpukan cairan ke ruang
2. Terpasang nasal kanul ↓
2 lpm Edema
↓
Asites
↓
Tekanan abdomen meningkat
↓
Menekan diafragma
↓
Otot pernafasan tidak optimal
↓
Nafas tidak adekuat
↓
Ketidakefektifan Pola Nafas

3. DS : Sindrom nefrotik Defisit nutrisi

Pasien mengatakan ↓
mual,muntah,tidak nafsu Ekstravaksi cairan
makan ↓
DO : Penumpukan cairan ke ruang
Muka terlihat pucat dan
tampak menahan mual,perut ↓
kembung,tidak nafsu Edema
makan,bibir kering,kondisi ↓
paisen lemah,pasien hanya Asites
mengabiskan setangah porsi ↓
makanan,jenis diet : diet tinggi Tekanan abdomen meningkat
protein dan kalori ↓
Mendesak rongga
↓
Anoreksia, nausea
↓
Gangguan pemenuhan nutrisi
↓
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d wajah sembab/bengkak,acites (+),urin sedikit (< 500 ml/24jam),warna
urin pekat

2. Ketidakefektifan pola napas b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d.d Pasien mengeluh sesak nafas RR
meningkat 30x/menit,perut kembung,terpasang nasal kanul 2 lpm,nafasnya cepat dan dangkal
3. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan d.d Pasien mengatakan mual,muntah,tidak nafsu makan Muka
terlihat pucat dan tampak menahan mual,perut kembung,tidak nafsu makan,bibir kering,kondisi paisen lemah,pasien hanya
mengabiskan setangah porsi makanan,jenis diet : diet tinggi protein dan kalori

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam Observasi
gangguan mekanisme diharapkan keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
regulasi cairan meningkat dengan (mis, ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
Kriteria Hasil : meningkat, reflek hepatojugular positif,
1. Haluaran urin meningkat suara nafas tambahan)
2. Edema menurun 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Asites menurun 3. Monitor status hemodinmik (mis,
4. Tekanan darah membaik frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
5. Denyut nadi radial CVP, PAP, PCWP, CO, CI)
membaik 4. Monitor intake dan output cairan
6. Berat badan membaik 5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis,
7. Turgor kulit membaik kadar natrium, BUN, hematokrit, berat
8. Kelembaban membrane jenis urin)
mukosa meningkat 6. Monitor tanda peningkatan tekanan
9. Asupan makan meningkat onkotik plasma (mis, kadar protein dan
10. Membrane mukosa albimin meningkat)
membaik 7. Monitor efek samping diuretik (mis,
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia

Terapeutik
8. Timbang berat badan setiap hari pada
 waktu yang sama
9. Batasi asupan cairan dan garam
10. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40ᵒ

Edukasi
11. Anjurkan melapor jika BB mertambah
>1kg dalam sehari
12. Beritahu pasien tentang cara dalam membatasi
cairan
13. Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian deuretik

2 Defisit nutrisi Setelah dilakakuan tindakan Manajemen nutrisi

berhubungan dengan keperawatan selama 2 X 24 Observasi
ketidak mampuan jam diharapkan di harapkan 1. Identifikasi status nutrisi
mencerna makanan status nutrisi membaik dengan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi makanan yang disukai
1. Porsi makan yang 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
dihabiskan meningkat nutrien
2. Berat badan membaik 5. Monitor asupan makanan
3. Frekuensi makan 6. Monitor berat badan
membaik 7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 4. Nafsu makan membaik Terapeutik
Membran mukosa membaik 8. Fasilitasi menentukan pedoman diet
9. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Edukasi
10. Beritahu klien tentang posisi duduk yang
benar
11. Edukasi tentang diet yang diprogramkan
Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhka
3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan napas
napas berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
dengan posisi tubuh diharapkan status nutrisi 1. Monitor pola napas (frekuensi,
yang menghambat membaik dengan kedalaman, usaha napas)
ekspansi paru Kriteria Hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis,
1. Dispnea menurun gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
2. Frekuensi napas membaik kering)
3. Kedalaman napas membaik Terapeutik
3. Posisikan semi-fowler atau fowler
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator