LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : HEPATOMEGALI ACITES DI RUANG
ALAMANDA NEURO RSUD MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG

NAMA :WILMAN HERDIANSYAH

NIM : 201FK04095

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN : HEPATOMEGALI ACITES DI RUANG ALAMANDA
NEURO
RSUD MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 08 agustus 1965
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sd
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Nomor Medrec : 450964
Diagnosa Medis : Hepatomegali acites
Tanggal Masuk : 25 November 2020
Tanggal Pengkajian : 28 November 2020
 Alamat : Kp. buka tanah Rt 02/03 loa - paseh
                        
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Kp. buka tanah Rt 02/03 loa - paseh

c. Keluhan Utama
Klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 28 November 2020 jam 09.00 WIB klien
mengeluh mual disertasi kurang nafsu makan dan perut yang membuncit
dengan lingkar perut 85cm, mual di rasakan bertambah apabila klien duduk
dan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, mual dirasakan rasakan di
uluhati dan menyebar ke perut kanan atas menyebabkan pasien tidak nafsu
makan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mengeluh perut yang membesar sejak 2 minggu SMRS,
klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang di
deritanya saat ini.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti klien saat ini, dan menurut penuturan klien dalam anggota
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti: DM,
asma, dan lain lain, klien juga mengatakan didalam anggota keluarganya tidak
mempunyai penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis, AIDS dan lain lain.
e.  Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum
a) Kesadaran : compos mentis,
b) GCS : 15 E : 4 M : 6 V: 5
c) Tanda Tanda Vital (TTV)
Tekanan Darah : 120/80 mmhg Nadi : 88x /menit,
Respirasi : 20x /menit  Suhu : 36,5oC
2) Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Pernapasan
Hidung simetris, mukosa hidung lembab, cuping hidung tidak ada, tidak
ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik, ditandai dengan bias
membedakan bau minyak kayu putih dan parfum, dada simetris, bunyi
napas vesikuler, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, Respirasi
20x/mnt
b) Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva tidak anemis, temperature hangat, tidak ada bunyi jantung
tambahan, bunyi jantung lupdup, CRT <2 detik, TD 120/80 mmHg, N
80x/mnt
c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir lembab, tidak terdapat lesi, tidak sianosis,tidak
stomatitis, abdomen buncit dengan lingkar perut 85cm, bising usus
8x/menit, tidak ada nyeri tekan di perut, dan ada mual,muntah tidak ada,
nafsu makan berkurang, terdapat nyeri tekan pada daerah peut kanan atas
dan hati terasa membesar
d) Sistem Persyarafan
1) Fungsi Cerebral
a) Kesadaran : Composmentis
b) Memori : Klien masih ingat nama anak-anaknya
c) Gaya Bicara : Klien bicara 2 arah
d) Orientasi : Klien mengingat nama hari ini
1) Orang : Klien mengingat nama anak yang
menunggunya
2) Tempat : Klien tau sekarang berada dimana
3) Waktu : Klien ingat waktu disuruh puasa
2) Fungsi Nervus Cranial
a) Nervus I Olfaktorius( sensori hidung)
Klien dapat membedakan wangi kopi dan minyak angin
b) Nervus II Oftikus ( sensori mata)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang
lebih 30 cm
c) Nervus III Okulomotorius ( motoric mata)
Klien dapat mengangkat kelopak mata keatas
d) Nervus IV Trochlearis
Klien dapat menggerakan bola matakeatas da kebawah, kiri dan
kanan
e) Nervus V Trigeminus ( motoric dan sensori wajah)
Klien dapat merasakan dan mengedipkan mata saat mata di usap
tisu
f) Nervus VI Abdusen ( motoric mata )
 Klien dapat menggerakan mata dengan mengikuti jari
telunjuk perawat
g) NervusVII Facial ( motoricdansensorik wajah )
Klien merasakan pada saat di usap tissue
h) NervusVIII Vestibulo – Kokhlearis( sensori telinga )
Klien dapat mendengar suara detak jarum jam
i) Nervus IX Glossofaringeus
Reflek menelan bagus
j) Nervus X Vagus 9 ( sensori mulut,faring dan bagian lainnya )
Klien dapat membedakan dan merasakan rasa manis dan pahit
k) Nervus Xl Assesorius( motorik fisik )
Terdapat kelemahan pada ektremitas bawah (kaki)
l) Nervus XII Hypoglossus( sensori mulut dan lidah )
Klien dapat menjulurkan lidah
e) Sistem Genitourinari
Tidak terpasang kateter
f) Sistem Integumen
Klien tampak bersih, warna kulit sawo matang, tidak tampak lesi, kulit
sedikit kering, terpasang infus di tangan sbelah kanan
g) Sistem Muskullosceletal
Postur tubuh normal, tidakada kelainan di tulang belakang, kekuatan otot
agak lemah di kaki
h) Sistem Imun
Tidak terdapat pembesaran di kelenjar getah bening
i) Sistem wicara dan THT
Klien dapat berbicara dengan jelasdan menjawab semua pertanyaan
f. Data psikologis
Status emosional : Klien tampak cemas, gelisah dan tegang
Pola Koping : Klien yakin bakal sembuh
Konsep Diri :
1) Body image
Klien mensyukuri dengan apa yang dimiliki
2) Harga diri
Klien tidak mersa malu dengan keadaannya sekarang
 3) Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh
4) Peran diri
Klien berperan sebagai anak
5) Identitas diri
Klien mengatakan seorang laki-laki
g. Data Sosial
Klien berhubungan baik dengan ligkungan sekitar, keluarga klien mengatakan
suka ikut sholat magrib berjamaah di masjid
h. Data spiritual
Klien beragama islam dan taat menjalankan shalat 5 waktu dan selalu berdoa
untuk kesembuhannya
i. Hasil Laboratorium tanggal 25 November 2020
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
         1. Hemoglobin 7,5 11,7-15,5 g/dl
2. Leukosit 6.200 3.600-11.000/ul
3. Hematokrit/PCV 22 35%-47%
4. Erotrosit 2,2 3,8-5,2/mm3
5. Trombosit 112.000 150.000-440.000/ul
Hitung jenis leukosit
1. Basofil 0 0-1 %
2. Eosimofil 3 2-4 %
3. Neutrofil Batang 0 3-5 %
4. Neutrofil segmen 63 50-70%
5. Limfosit 32 25-40 %
6. Monosit 2 2-8 %
7. Limfosit absolut 1980 1000-3600 mm2
8. N/L Ratio 1,96
Kimia Klinik
1. Gula Darah Puasa 93 100-140 mg/dl
2. Ureum 27 20-40 mg/dl
3. Kreatinin 0,97 0,5-0,9 mg/dl
4. Albumin 3,82 3,5-5,2 mg/dl
5. Natrium 128 136-145 mmol/l
6. Kalium 3,57 3,5-5,1 mmol/l
 j. Program dan Rencana Pengobatan
1) infuse NaCL 0,9 % 500cc/hari
2) Omeprazole 1x40 mg IV jam 09.00 WIB
3) Vit K 3x1ampul IV jam wib 09.00-17.00-01.00 WIB
4) Spironolakton 1x100 Oral jam 08.00 WIB
5) Sucralfat syrup 3x1cth 06.00-14.00-21.00 WIB
3. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Asites Nutrisi Kurang
Klien mengatakan  dari kebutuhan
mual, nafsu makan Lambung terasa penuh
berkurang 
Do: Asam lambung meningkat
1. Klien tampak 
mual Mual
2. Makan habis ½ 
porsi Anoreksia
3. Pasien tampak
lemah

2. Ds: inflamasi Kelebihan Volume

Os mengatakan  Cairan
perutnya membesar Kerusakan hepatoksit
Do: 
1. area abdomen Nekrosis hepatoseluler
tampak 
membesar Kolap pada lobus hati
2. abdomen klien 
tegang Pembentukan jaringan perut di
3. Lingkar perut 85 sertai septafibrosa
cm 
Kelebihan volume cairan
3. Ds: Gg metabolisme karbohidrat, lemak Introleransi
Klien mengatakan dan protein aktivitas
 lemas 
Do: Glikogen dalam hepar berkurang
1. Os tampak lemas 
dan pucat Penurunan glikogenolisis
2. Konjungtiva 
anemis Glukosa dalam darah berkurang
3. HB : 7,5 g/dl 
4. Aktivitas tampak Cepat lelah
dibantu 
Introleransi aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Ditemukan
Tanggal Nama dan Paraf
Diagnosa keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d 28 November 2020 Wilman
intake inadekuat
2. Kelebihan volume cairan b/d asites 28 November 2020 Wilman
Introleransi aktivitas b/d tirah baring
3. atau imobilisasi 28 November 2020 Wilman

C. Perencanaan
Perencanaan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5
 1 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Anjurkan makan 1. Makanan dengan porsi
kebutuhan b/d tindakan sedikit tapi sering kecil dan sering lebih
intake inadekuat keperawatan selama di torelir oleh penderita
Ds: 1x24 jam diharapkan anoreksia
Klien mengatakan kebutuhan nutrisi 2. Hidangkan makanan 2. Meningkatkan selera
mual, nafsu makan tubuh terpenuhi yang masih hangat makan
berkurang dengan kriteria : dan menimbulkan
Do: 1. Mual hilang selera dan menarik
1. Klien tampak 2. Porsi makan dalam penyajiannya
mual habis 1 porsi 3. Anjurkan oral 3. Mengurangi cita rasa
2. Makan habis ½ 3. Pasien higyene sebelum yang tidak enak
porsi tampak segar makan
3. Pasien tampak 4. Kolaborasi 4. mengurangi gejala
lemah pemberian obat gastrointestinal
antiemetik

2 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Batasi asupan cairan 1. Meminimalkan

cairan b/d asites tindakan pembentukan asites
Ds: keperawatan selama 2. Ukur dan catat 2. Memantau perubahan
Os mengatakan 1x24 jam diharapkan lingkar perut setiap pada pembentukan
perutnya membesar volume cairan tubuh hari asites atau penumpukan
Do: stabil dengan cairan
1. Area abdomen kriteria: 3. Kolaborasi 3. Meningkatkan ekresi
tampak 1. Asites tidak ada pemberian obat lewat ginjal dan
membesar 2. Perut berangsur diuretik mempertahankan
2. Abdomen klien mengecil keseimbangan cairan
tegang 3. Lingkar perut dan elektrolit
3. Lingkar perut Normal
85 cm
3. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. 1.Kaji dan catat 1. Untuk mengetahui
jaringan b/d tindakan keluhan pasien keluhan pasien
penurunan kadar keperawatan selama seperti lemas, pola
Hb 1 x 24jam aktivitas
Ds: diharapkan perfusi 2. Bantu aktivitas klien 2. Aktivitas klien
 Klien mengatakan jaringan adekuat terpenuhi
lemas dan aktivitas dengan kriteria: 3. Dekatkan barang- 3. Agar klien mudah
dibantu keluarga -Klien tampak segar barang kebutuhan menjangkau barang-
Do: -Konjungtiva tidak pasien barang kebutuhannya
1. Os tampak anemis 4. Kolaborasi 4. Untuk mencegah
lemas dan pucat -HB meningkat atau pemberian obat vit k perdarahan dan
2. Konjungtiva dalam batas membantu pembekuan
anemis normal11,7-15,5 g/dl darah
3. HB : 7,5 g/dl -Aktivitas dilakukan
4. Aktivitas mandiri
tampak dibantu

D. Implementasi
Tanggal Jam DP Implementasi Paraf
22-11-2020 10.00 I Mengananjurkan makan sedikit tapi sering
Hasil : Klien mau mengikuti anjuran perawat
10.10 Menghidangkan makanan yang masih hangat
dan menimbulkan selera dan menarik dalam
penyajiannya
Hasil : Klien senang dan akan memakan
makanan yang diberikan
10.15 Menganjurkan oral higyene sebelum makan
Hasil : Klien mau menggosok giginya sebelum
makan
10.17 Berkolaborasi pemberian obat antiemetik
Hasil : Klien mendapat obat omeprazole
1x40mg IV dan sucralfat 3x2cth per oral
22-11-20 10.30 II Membatasi asupan cairan
Hasil: Intake = 500cc/24jam output = 900cc/jam
Balance cairan 400cc/24jam
10.35 Mengukur dan mencatat lingkar perut setiap hari
Hasil : Lingkar perut 84cm
10.40 Berkolaborasi pemberian diuretik
Hasil : Klien mendapat obat furosemid 20 mg IV
dan spironolakton 100 mg per oral
22-11-20 10.45 III Mengkaji dan catat keluhan klien seperti lemas
dan pola aktivitas
Hasil : Klien tampak lemas dan aktivitas
sebagian dibantu oleh keluarga
10.50 Membantu aktivitas klien
Hasil : Saat BAK dan BAB diantar oleh perawat
11.00 Berkolaborasi pemberian obat vit k
Hasil: Vit K 1ampul IM masuk