Anda di halaman 1dari 10

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Tanggal masuk II.

Subjektif (S) Anamnesis Tanggal Pukul Tempat 1. Keluhan Utama Sakit perut 2. Riwayat Penyakit Sekarang Onset Lokasi Kualitas : 7 bulan : perut atas tengah (ulu hati) : nyeri panas, rasanya enek dan sengkil tidak menyebar tetapi kadang muter ke seluruh perut Kuantitas : nyeri perutnya hilang timbul diambil dari Pasien (Autoanamnesis) dan istri pasien (Alloanamnesis) : 19 Desember 2012 : 09.30 : di Bangsal Mawar 2 : Tn. D : 70 tahun : Laki-laki : Islam : Buruh : Jawa / Indonesia : SD : Pliken RT 1 RW VII Kembaran Purwokerto Banyumas : 17-12-2012

Status Perkawinan : Menikah

Faktor memperberat : jika masuk angin, kecapekan, dan makan yang tidak cocok Faktor memperingan : tidak ada, jika istirahat sakit perutnya tidak membaik

Keluhan lain

: mual, muntah, sesak napas, pandangan mata kadang kabur leher kenceng, sakit pinggang, kesemutan di kedua telapak kaki, keringat malam, perut kembung

Kronologi : Pasien datang ke IGD 2 hari yang lalu dengan keluhan sakit perut di daerah perut sebelah atas tengah. Sakit perut ini sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, sakit perut dirasa hilang timbul, kadang sembuh kadang kambuh lagi sakit perutnya. Sakit perut terasa panas dan enek serta sengkil. Paisen menyangkal nyeri perutnya seperti tertindih. Pasien merasa daerah paling sakit di perut bagian atas tengah dan kadang terasa muter ke seluruh perut tetapi tidak menyebar ke bahu atau tangan. Pasien merasa tambah sakit apabila masuk angin, kecapekan dan makan yagn tidak cocok. Rasa sakit di perut tidak membaik dengan istirahat. Bersamaan dengan keluhan sakit perut, pasien juga mengeluh rasa mual dan muntah setiap makan yang tidak cocok. Pasien juga mengeluh sesak napas saat tidur, duduk dan berjalan. Pada saat berjalan sesak terasa lebih berat sehingga membuat pasien ingin jatuh. Sesak terasa sepanjang hari, siang dan malam, terus-menerus, dan semakin hari semakin memberat. Pasien menyangkal keluhan sakit kepala, tetapi pasien mengeluh pandangan matanya kadang kabur. Pasien juga mengeluh lehernya sering kenceng, sakit pinggang, dan kesemutan di kedua telapak kaki. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan alergi disangkal oleh pasien. Pasien baru menderita darah tinggi saat ini. Pasien pernah menderita cacar air, influenza, diare yang berlendir dan berdarah, sakit perut seperti saat ini sebelumnya dan dirawat di rumah sakit 6x dengan keluhan yang sama yaitu sakit perut, pasien juga pernah mengalami stroke dan muka yang menceng pada tahun 2009. Riwayat kelahiran pasien, pasien lahir di rumah dengan bantuan dukun bayi. Pasien lupa riwayat imunisasi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal, riwayat kecing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi serta darah tinggi disangkal. 5. Riwayat Sosial Ekonomi Pendidikan terakhir pasien adalah SD dan bekerja sebagai buruh. Pasien tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Dua anak pasien yang lain sudah menikah dan tinggal terpisah dengan pasien. Pasien tidak merokok dan tidak sering mengkonsumsi kopi, tetapi sering mengkonsumsi teh. Pasien memiliki kebiasaan makan yang asin-asin. Frekuensi makan sehari 3 kali tetapi kadang 2 kali sehari jumlah biasa 1 piring setiap kali makan. Variasi makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk tahu dan tempe. Nafsu makan dirasa menurun. Sebelum sakit, pasien memiliki kebiasaan jalan-jalan setiap pagi.

III. Objektif (O) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tinggi Badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan umum Kesadaran umum Keadaan gizi : 155 cm : 35 kg : 140/100 mmHg : 84 x/menit : 37 C : 28 x/menit : tampak sesak : kompos mentis : tampak kurus BMI 14,5 : (+)

10. Dispneu Status Generalis 1. Kulit a. Warna b. Suhu raba c. Lapisan lemak d. Lembab

: sawo matang : agak dingin : + tipis :+

e. Turgor f. Ikterus g. Edema 2. Kelenjar Getah Bening a. Submandibula b. Supraklavikula 3. Kepala a. Inspeksi b. Palpasi 4. Mata

: baik < 2 detik ::: tidak teraba : teraba, mobile, tidak nyeri : ekspresi wajah biasa datar dan muka simetris rambut beruban dan merata : nyeri tekan (-)

a. Inspeksi : Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva : anemis (+/+) dan Sklera : Ikterik (-/-) 5. Telinga a. Tuli b. Lubang c. Cairan 6. Hidung : a. Inspeksi : nafas cuping hidung (-) dan discharge (-/-). b. Palpasi : nyeri tekan (-) dan deformitas (-/-). 7. Mulut a. Sianosis b. Langit-langit c. Faring d. Lidah e. Trismus 8. Leher : a. Inspeksi : tidak ada deviasi trakea b. Palpasi : kelenjar limfe teraba, mobil, tidak nyeri tekan c. Tekanan vena jugularis : R + 3 cm 9. Dada : a. Paru-paru : (-) : DBN : hiperemis (-) : sedikit kotor : (-) : (-/-) : (+/+) : (-/-)

1) Inspeksi : dinding dada simetris (+), retraksi (-), ketertinggalan gerak (-) 2) Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama. 3) Perkusi : Sonor (+/+). 4) Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rbh (-/-), Rbk (-/-), whezing (-/-) b. Jantung 1) Inspeksi : ictus kordis tampak 2) Palpasi : ictus kordis teraba di SIC V 5 cm dari Linea Mid Clavicula Sinistra ke lateral kiri dan kuat angkat. 3) Perkusi : a) Batas kanan atas : SIC III Linea Para Sternal Dextra. b) Batas kiri atas d) Batas kiri bawah 10. Pembuluh Darah Arteri Karotis Arteri Radialis Arteri Dorsali Pedis 11. Abdomen : datar, massa (-), cekung normal, simetris, tidak ada jejas a. Inspeksi : DBN : DBN : DBN : SIC III Linea Para Sternal Sinistra. : SIC V 5 cm dari LMCS ke lateral kiri c) Batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternal Dextra. 4) Auskultasi : S1>S2, murmur (+)

b. Auskultasi : Bising usus (+) N c. Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) d. Palpasi : supel, hati tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba dan tidak nyeri ketok kostovertebrae e. Reflek dinding perut (+) normal 12. Ekstremitas : Superior : DBN/DBN Inferior : DBN/DBN b. Gerakan Superior : Bebas/bebas a. Tonus dan massa :

Inferior : Bebas/bebas c. Sianosis : - - Inferior Superior Superior

d. Kekuatan motorik : Superior Inferior c. Oedema Superior Inferior e. Refleks Bisep Trisep Patela Aschiles Babinsky : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/- - 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap a. Hemoglobin b. Leukosit c. Hematokrit d. Eritrosit e. Trombosit f. MCV g. MCH h. MCHC i. RDW : 13,7 g/dL : 8900 /uL : 40 % : 4,5 x 10^6/uL : 200.000 /uL : 87,3 fL : 30,2 pg : 34,2 % :-% (N= 14.0-18.0) (N= 4800-10600) (N= 41-52) (N=4,7-6,1) (N= 150.000-450.000) (N= 79,0-99,0) (N= 27,0-31,0) (N= 33,0-37,0) (N= 11,5-14,5)

j. MPV k. Hitung jenis : 1) Basofil 2) Eusinofil 3) Batang 4) Segmen 5) Limfosit 6) Monosit 2. Kimia Klinik

: 8,0 fL :0% :0% : 0,00 % : 70 % : 16,2 % : 11,8 %

(N=7,2-11,1) (N=0,0-1,0) (N= 2,0-4,0) (N= 2,0-5,0) (N= 40,0-70,0) (N= 25,0-40,0) (N= 2,0-8,0) (N=15-37) (N= 30-65) : 35,1 mg/dl : 1,31 mg/dl : 182 mg/dl : 102 mg/dl : 34 mg/dl : 127,6 mg/dl : 125 mg/dl : 139 mmol/L : 3,7 mmol/L : 100 mmol/L

a. SGOT : 21 U/L b. SGPT : 13 U/L c. Ureum darah d. Kreatinin darah e. Kolesterol total f. Trigliserida g. HDL h. LDL i. GDS j. Natrium k. Kalium l. Klorida Pemeriksaan EKG Hasil : LVH dan sinus takikardi IV. Assesment (A) 1. Diagnosa Kerja : a. Gastritis Kronik b. Hipertensi Grade 1

c. Sinus Takikardi, Left Ventrikel Hipertrophy 2. Differential Diagnosis a. Ulkus peptikum b. CHF

V. Plan (P) 1. Penegakan diagnosis a. Endoskopi b. Biopsi c. Pemeriksaan enzim jantung d. Foto thorak 2. Terapi a. Medikamentosa 1) IVFD Kristaloid (RL) 20 tts.menit 2) Ranitidin 2 x 150 mg tab/hari selama 7 hari 3) Metoclopramide 3 x 10 mg/hari selama 7 hari 4) Antihipertensi HCT 1x 12,5 50 mg/hr, Captopril 3x 12,5-25 mg/hr 5) Amlodipin 1 x 5 mg/hr b. Nonmedikamentosa 1) Tirah baring 2) Diet cukup kalori dan protein. Kurangi makan yang asin. Makan sedikit tapi sering 3. Monitoring a. Tanda vital pasien b. GDS c. Muntah d. Pemeriksaan laboratorium pasien e. Pemeriksaan enzim jantung 4. Edukasi

a. Berdasarkan keluhan pasien, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien menderita penyakit gastritis kronik, darah tinggi dan penyakit jantung b. Perlu pemeriksaan lanjutan berupa foto torak dan pemeriksaan enzim jantung untuk memantau keadaan jantung pasien c. Hindari faktor stress dan sering berolahraga yang tidak berat d. Hindari kecapekan dan aktivitas berat karena akan memperparah sesak napas. Olahraga jalan cepat 30 menit/hari, setiap hari dalam seminggu e. Hindari makanan pedas, asin, asam, rendah gula, rendah garam. f. Teratur minum obat darah tinggi dan obat jantung g. Rutin kontrol pemeriksaan tekanan darah h. Prognosis Prognosis fungtionam Prognosis sanationam Prognosis vitam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam