REKAM MEDIS o Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

dr. Lipur Riyantiningtyas o Diagnosis

DEFINISI REKAM MEDIS o Rencana penatalaksanaan

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
o Pengobatan dan/atau tindakan
Berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain :
o Pelayanan lain yg telah diberikan pada pasien
 Identitas pasien,
o Utk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
 Hasil pemeriksaan,
o Persetujuan tindakan bila perlu
 Pengobatan yang telah diberikan,
RM Rawat Inap
 Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien  Identitas pasien

ISI REKAM MEDIS  Tanggal dan waktu

RM Pasien Rawat Jalan  Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

o Identitas pasien  Hasil pem. fisik & penunjang medis

o Tanggal dan waktu  Diagnosis

o Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)  Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)

  Pengobatan dan/atau tindakan o Hasil pemeriksaan fisik & penunjangmedis

 Persetujuan tindakan bila perlu o Diagnosis

 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan o Pengobatan dan/atau tindakan

 Ringkasan pulang (discharge summary) o Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
UGD dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dr, drg atau tenaga kesehatan tertentu
yg memberikan pelayanan kesehatan o Nama dan tanda tangan dr, drg atau tenaga kesehatan tertentu
yg memberikan pelayanan
 Pelayanan lain yg telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu o Sarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
 Utk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
RM Pasien Gawat Darurat
Ringkasan Pulang
o Identitas pasien
 Identitas pasien
o Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
 Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
o Identitas pengantar pasien
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
o Tanggal dan waktu
akhir, pengobatan dan tindak lanjut
o Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
  Nama dan tanda tangan dokter atau drg yang memberikan • Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
pelayanan rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan

Kesalahan Pencatatan • Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

Dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan • Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan UU
catatan yg dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, drg atau tenaga
• Kepentingan penelitian, pendidikn dan audit media
kesehatan yg bersangkutan
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
Penyimpanan
Kepemilikan RM (Pasal 12)
 Di sarana RS : minimal 5 th sejak tanggal terakhir pasien
• Berkas RM merupakan milik sarana pelayanan kesehatan
perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
sedangkan isi RM merupakan milik pasien
tindakan selama 10 th
• Bila pasien minta isi RM : diberikan dalam bentuk ringkasan
 Di sarana selain RS : 2 th
RM

 Pemusnahan mengikuti aturan yg ditentukan tentang

Pemanfaatan RM
pemusnahan dokumen
 Pemeliharaan kesehatan & pengobatan pasien
Rahasia medis dapat dibuka
(Pasal 10 ayat 2)  Alat bukti dalam proses penegakkan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika
• Untuk kepentingan kesehatan pasien
kedokteran n etika kedokteran gigi

 Keperluan pendidikan dan penelitian

  Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan  Dr disalahkan mengangkat rahim sedangkan IC yg diberikan
oleh pasien hanyalah tindakan diagnostik dg ether utk
 Data statisik kesehatan
memastikan kalau-kalau tumor ganas.
Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas

KASUS MOHR
hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yg tidak berhak terhadap RM  Dr beralih mengoperasi telinga kanan krn ternyata (setelah
pasien dibius) ia melihat telinga kanan jauh lebih parah dari
INFORMED CONSENT
telinga yang telah mendapatkan IC.
Sejarah
KASUS GERTI
 Diawali munculnya doktrin “a man is the master of his own
 Dr dipersalahkan di pengadilan tingkat pertama sebab ia
body”, oleh hakim Cardozo yg mengadili kasus Nateson v.
memotong kaki Gerti (10 th) yg tidak disetujui orangtuanya,
Kline.
tetapi MA membebaskan Dr atas dasar keselamatan anak
 Lalu muncul common law (putusan pengadilan) di negara jauh lebih penting d/p keberatan orangtuanya (pertimbangan
dgn Common Law System karena tidak ada statute law (UU filosofis).
produk Legislatif) yg bisa dijadikan acuan hakim dlm
KASUS FORIENTINO
memutus perkara, seperti:
 Dr dipersalahkan karena ia tidak memberikan informasi
KASUS SCHLOENDORFF
bahwa tindakan ECT memiliki risiko, yaitu dapat
 mengakibatkan rahang pasien patah atau lidah terpotong, 6. Risiko dan akibat ikutan tersebut biasanya sulit atau bahkan
meski pasien telah memberikan izin ECT. mustahil untuk dipulihkan kembali.

Jadi informed consent diberikan tanpa didahului informasi yang 7. Semakin kuatnya pola hidup konsumerisme yang prinsipnya
cukup (termasuk risikonya) sehingga Informed consent yang telah “He who pays the piper calls the tune”.
diberikan dianggap tidak sah demi hukum (domino effect).

 Disini (Indonesia), isu IC mulai dikenal sejak IDI

LANDASAN FILOSOFIS
mengeluarkan “Pernyataan IDI tentang Informed Consent”
yg kemudian dilembagakan dalam statute law (yaitu UUPK). Informed consent diperlukan karena:

LATAR BELAKANG 1. Tuntutan dari patient’s autonomy.

1. Tindakan medik penuh uncertainty. 2. Melindungi status pasien sebagai human being.

2. Hasilnya tdk bisa diperhitungkan scr. matematik. 3. Mencegah pemaksaan dan tipu daya.

3. Hampir semua tindakan medik memiliki risiko. 4. Mendorong self-criticism dokter.

4. Tindakan medik tertentu bahkan disertai akibat ikutan yg 5. Membantu proses rasional dalam pembuatan
tidak menyenangkan (kasus Schloendorff). keputusan (process rational decision-making).

5. Semua potential risks (jika benar-benar terjadi) atau semua 6. Mengedukasi masyarakat.
akibat ikutan (yang pasti terjadi) akan dirasakan sendiri oleh
Informed consent juga penting:
pasien, bukan orang lain.
1. Manakala tindakan medis tidak mencapai tujuan.
 2. Merupakan penghormatan terhadap hak asasi  CONSENT dari bahasa Latin CONSENTIO artinya
manusia (dignity and rights of each human being). PERSETUJUAN, IZIN MENYETUJUI, MEMBERI
IZIN/WEWENANG

 Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya

atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
LANDASAN ETIKA dilakukan terhadap pasien tersebut. (Permenkes)

Etika menghendaki agar setiap dokter dalam menjalankan  Persetujuan pasien atau yang mewakilinya atas rencana
profesinya senantiasa memperhatikan empat prinsip dasar moral, tindakan kedokteran atau kedokteran gigi setelah menerima
yakni: informasi yg cukup untuk dapat membuat persetujuan.

1. Beneficence (to do good). (Konsil Kedokteran Indonesia)

2. Non-maleficence (to do no harm).  Pernyataan oleh PASIEN, atau dalam hal pasien tidak
berkompeten*), oleh ORANG YANG BERHAK
3. Justice (as a fairness or as distributive justice). MEWAKILI, yang isinya berupa persetujuan kepada Dr

4. Autonomy (the right to make decisions about one’s untuk melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang

health care). yang berhak tersebut diberi informasi secukupnya **)

mengenai rencana tindakan medik yang akan dilakukan Dr.
Jadi informed consent bukan sekedar isu hukum, ttp juga isu
(Sofwan Dahlan)
moral dan etika sebab berkaitan erat dengan prinsip autonomy
(hak pasien membuat keputusan). LANDASAN HUKUM

DEFINISI
Berbeda dari negara common law, informed consent disini diatur 5. Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed consent,
dalam Statute Law: sesudah sadar wajib diberitahu dan diminta
persetujuannya??? Ini lucu kan???.
1. UU No. 36 Th. 2009 ttg Kesehatan: 6. Ditandatangani oleh yang berhak.

KONSEKUENSI HUKUM

2. UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktik Kedokteran. Bila tindakan medik tidak disertai informed consent, konsekuensi
3. UU No. 44 Th. 2009 ttg Rumah Sakit hukumnya:

4. PP ttg Tenaga Kesehatan. 1. Merupakan bukti adanya unsur pidana, yaitu perbuatan
tercela (actus reus) dan sikap batin yang salah (mens rea).
5. Permenkes Persetujuan Tindakan Medik.
2. Merupakan bukti adanya unsur tindakan melawan hukum
6. Permenkes No. 1419/Menkes/PER/2005 ttg Penyelenggaraan sehingga Dr bisa digugat.
3. Merupakan bukti adanya tindakan Dr yang tidak patuh thd
Praktik Dr & Drg.
Hukum Disiplin, sehingga Dr dapat diadili oleh MKDKI.
KEBIJAKAN UUPK
SUDUT HUKUM PIDANA
1. Bersifat non-selective (semua tindakan medik).
2. Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai landasan  INFORMED CONSENT HARUS DIPENUHI
bagi pasien dlm mengambil keputusan.
3. Dapat diberikan tertulis atau lisan (ucapan atau anggukan  PASAL 351 KUHP- PENGANIAYAAN

kepala?). Anggukan itu body language!

KECUALI:
4. Untuk tindakan medik berisiko tinggi, persetujuan harus
diberikan secara tertulis. • Setuju terhadap tindakan yang dilakukan
 • Tindakan berdasarkan Indikasi Medik & ditujukan utk suatu 3. Tindakan medik non-operatif yg punya risiko lebih besar
tujuan yg nyata atau yang berisiko merubah struktur tubuh.

4. Tindakan medik yg menggunakan cobalt & x-ray.

TINDAKAN MEDIK YANG MEMERLUKAN IC (1) 5. Terapi kejang listrik (ECT).

1. Operasi invasive, baik mayor atau minor. 6. Terapi yang masih bersifat eksperimental.

2. Semua bentuk tindakan medik yang punya risiko lebih besar. 7. Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan penjelasan
spesifik.
3. Semua bentuk terapi radiologi.
(Mancini M.R, Gale A.T)
4. Terapi kejang listrik (ECT).
TANGGUNGJAWAB DOKTER TERHADAP PENDERITA
5. Semua tindakan medik eksperimental.
EMERGENSI
6. Semua tindakan medik yang menurut UU diharuskan disertai
Dokter diwajibkan oleh UU utk menolong seseorang yang berada
informed consent.
dalam kondisi emergensi jika :
(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)
a. bentuk pertolongannya masih berada dlm kontek profesinya
TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN IC (2)
b. pasien berada dalam jarak dekat dengan dokter.
1. Operasi invasive, major & minor, baik melalui incisi atau
c. dokter mengetahui bahwa ada kebutuhan akan bantuan
melalui liang-liang tubuh (natural body opening).
emergensi atau ada pasien dgn kondisi serius.
2. Semua tindakan medik yang memakai anesthesia.
 d. dokter dinilai layak memberikan bantuan serta memiliki Jika orangtua tak setuju, tindakan medik pada anak dapat dilakukan
peralatan yang diperlukan. (Gorton, 2000) dgn syarat:

1. Tindakan tsb merupakan tindakan terapetik,bukan

tindakan eksperimental.
INFORMED CONSENT PADA PASIEN EMERGENSI
2. Tanpa tindakan tsb anak akan mati.
1. Jika keadaan pasien masih memungkinkan maka
informed consent tetap penting, tetapi bukan 3. Tindakan medik tsb memberikan harapan atau
prioritas. peluang pada anak yg bersangkutan untuk hidup
normal, sehat dan bermanfaat.
2. Meski penting, namun pelaksanaannya tidak boleh
menjadi penghambat atau penghalang dilakukannya (Goldstein, Freud dan Solnit)
tindakan pertolongan penyelamatan (emergency
MATERI INFORMASI YANG WAJIB DISAMPAIKAN
care).
1. Alasan perlunya tindakan medik.
3. Permenkes, UUPK dan UURS menyatakan bahwa
dalam kondisi emergensi tidak diperlukan informed 2. Sifat tindakan medik tsb (eksperimen atau non-eksperimen).
consent.
3. Tujuan tindakan medik, yaitu diagnostik atau terapetik.
4. Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan
4. Risiko dari tindakan medik.
hal yang sama, bahwa tindakan emergency care
dapat dilakukan tanpa informed consent. 5. Akibat ikutan yang tidak menyenangkan.

EMERGENCY CARE PADA ANAK TANPA IC ORANG TUA 6. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.
 7. Akibat yg mungkin terjadi di kemudian hari jika pasien tanggungjawabnya tetap pada Dr yang melakukan tindakan
menolak tindakan medik. medik.

PEMBERIAN INFORMASI 3. Di negara maju, tanggungjawab memberikan informasi

merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikan
1. Cukup lisan agar ada komunikasi dua arah.
(non-delegable duty).
2. Boleh ditambah dengan information sheet sebagai
HAK MEMBERIKAN CONSENT
pelengkap.
1. Pasien dewasa & sehat akal pasien ybs.
3. Jika informasi tdk cukup atau tdk diberikan samasekali maka
persetujuan yang telah diberikan tidak syah demi hukum. 2. Pasien anak-anak keluarga / walinya.

4. Pada pasien dengan “Don’t tell me, doctor” syndrome maka 3. Pasien tak sehat akal keluarga / wali / kurator.
pasien dianggap setuju jika pasien menyerahkan sepenuhnya
4. Pasien nikah pasien yang bersangkutan, kecuali utk tindakan
kepada kebijakan dokter.
medik ttt (mis: sterilisasi KB).
KEWAJIBAN MEMBERIKAN INFORMASI
Tindakan yang perlu persetujuan pasangan:
1. Berada di tangan Dr yang hendak melakukan tindakan medik
1. Tindakan medik yang punya pengaruh kepada pasien beserta
sebab ia yang tahu persis kondisi pasien dan hal-hal yang
pasangannya sbg satu kesatuan.
berkaitan dengan tindakan medik yang akan dilakukannya.
2. Tindakan medik tsb non terapetik, bukan terapetik.
2. Kewajiban tsb amat riskan apabila didelegasikan kepada Dr
lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal itu dilakukan dan 3. Pengaruh dari tindakan medik tsb irreversible.
terjadi kesalahan pemberian informasi maka
 › Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami. Bebas sepanjang memenuhi persyaratannya, yaitu berisi:

› Sterilisasi terapetik (Ca Cervix), hanya oleh pasien!!! 1. PENGAKUAN, bahwa pasien atau orang yang berhak
mewakili telah diberi penjelasan tentang:
CARA MEMBERIKAN IC
a. alasan perlunya tindakan medik;
1. Secara terucap (oral consent).
b. sifat tindakan medik (eksperimen/non eksperimen);
2. Secara tertulis (written consent).
c. tujuan tindakan medik;
3. Secara tersirat (implied consent).
d. risiko tindakan medik;
Yang paling aman adalah written consent, sebab ada bukti
dokumen yang tidak dapat dipungkiri. e. akibat ikutan yang tidak menyenangkan;

Jika diberikan terucap / tersirat sebenarnya tetap sah, hanya saja, f. ada tidaknya tindakan medik alternatif; dan
demi keamanannya perlu:
g. akibat yang akan dialami jika menolak tindakan medik.
1. Dibatasi hanya pada tindakan yg risikonya kecil
2. PENGAKUAN, bahwa ia telah memahami informasi tsb.
2. Perlu ada saksi (mis: perawat) utk jaga-jaga bila
3. PERNYATAAN,bahwa ia MENYETUJUI tindakan medik.
kelak dipungkiri.
REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS (2)
3. Dicatat dalam rekam medis, bahwa pasien mem-
berikan persetujuan terucap/tersirat dg saksi ..... Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka bisa ditambah
pernyataan bahwa pasien menyetujui:
REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS
 a. tindakan perluasan, jika dipandang perlu; Jika penolakan oleh orangtua dari pasien yang tidak berkompeten
maka bisa dipersoalkan mengenai apakah:
b. pengambilan organ atau jaringan yg sudah tidak dapat
dipertahankan lagi (mis: memotong usus); o Keputusannya merupakan keputusan yg
bertanggungjawab?
c. diambil gambarnya dengan photo atau video camera dgn
syarat identitasnya tidak diungkap; o Telah menggunakan standar yang benar?

d. dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk kepentingan o Berhak mewakili kepentingan anaknya?
pendidikan dan atau penelitian.
CONTOH FORM INFORMED CONSENT DI SLIDE, YAAA... 
PENOLAKAN

 Hak Pasien Untuk Menolak

 Informed Refusal

 Keamanan Tanda Tangan Surat Penolakan

PENOLAKAN MEMBERIKAN INFORMED CONSENT

Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal:

o Pasien bertanggungjawab sendiri atas kejadian buruk

yang akan terjadi.