SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN PRAKTIK

(Untuk Izin Praktik Mandiri)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Telpon/HP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Reg. STR :
Nomor SIP :
Praktik Sebagai :

Dengan ini menyatakan telah menghentikan praktik di tempat sesuai dengan lampiran:
Nama Sarana :
Alamat Praktik :
Alasan :
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Soreang,.....................
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(__________________)
 SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN PRAKTIK
(Untuk Izin Praktik di Fasilitas Kesehatan/Sarana)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Riza Andriani Hanifa
Alamat Rumah : Kp. Cihaliwung RT. 01 RW. 10 Kertamulya Padalarang
Telpon/HP : 082115659451
Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 2 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Reg. STR : 13287222393070207
Nomor SIP : 503/0149-SIPA/DPMPTSP/V/2023
Praktik Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan telah menghentikan praktik di tempat sesuai dengan lampiran:
Nama Sarana : Apotek Garda Sehat
Alamat Praktik : Jl. Nanjung no.74 A Kp. Jati RT. 003 RW. 001, Kel. Nanjung, Kec.
Margaasih, Kab. Bandung
Alasan : Mengundurkan diri
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pimpinan Faskes/Sarana, Kabupaten Bandung, 3 Juli 2023

Pemohon

(dr. Dilli Marayuzan A.P MM) (Apt. Riza Andriani H)