Laporan Kasus PBL

dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ayu Anisa NIM : 1608437644

NAMA PASIEN : Ny. QL PEND : SLTA

UMUR : 35 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Jawa
PEKERJAAN : Guru TK NO RM RSAA : 1122349
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 08-04-2017
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) :Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keputihan yang berbau amis sejak 3 minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan keputihan yang berbau amis dan bau lebih
menusuk ketika sedang bersenggama. Jumlah keputihan banyak, berwarna putih keabuan,
kental namun tidak bergumpal seperti tepung atau santan, tidak berbusa dan tidak disertai
rasa gatal. Pasien juga mengeluhkan rasa panas pada daerah kemaluan.
 Pasien tidak merasakan ada bengkak pada kemaluan, tidak ada demam, tidak merasakan
adanya nyeri saat buang air kecil dan tidak sering kencing.
 Tidak ada nyeri saat berhubungan seksual, tidak ada keluar darah setelah berhubungan
seksual dan siklus haid tidak terganggu.
 Pasien belum pernah berobat ke balai pengobatan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien sebelumnya belum mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Suami pasien tidak ada keluhan pada kemaluannya.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :

 Pasien seorang Guru TK.
 Tidak pernah bergonta-ganti pasangan berhubungan seksual.
 Tidak menggunakan sabun sirih dan pembersih kemaluan lainnya.
 Tidak menggunakan kontrasepsi.
 Mengganti pakaian dalam 2 kali sehari.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaangizi : Baik
PemeriksaanThorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

1
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Introitus vagina
Eflorensensi
Introitus vagina :Tampak discharge berwarna putih keabuan, homogen, tidak berbusa (-),
berbau amis (+), eritema pada dinding vagina (+), erosi (-), bintik-bintik
merah pada introitus vagina dan OUE (+), perdarahan (-).

Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL): tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARA -Rutin
Tidak dilakukan
H -Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi -Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL -Kuantitatif
Tes Serologi -Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA -Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN/LAIN-LAIN :
- Pemeriksaan sediaan basah/lansung
- Perwarnaan gram
- Pemeriksaan biakan
- Tes sniff (Tes amin)

2
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
RESUME :
Pasien Ny. QL, perempuan, 35 tahun, sudah menikah, datang ke Poliklinik Kulit dan
Kelamin dengan keluhan utama keputihan berbau amis sejak 3 minggu yang lalu.
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluhkan keputihan berbau amis terutama saat
bersenggama, jumlah keputihan banyak berwarna putih keabuan, kental namun tidak bergumpal,
tidak berbusa dan tidak disertai rasa gatal. Pasien juga mengeluhkan rasa panas pada daerah
kemaluan.
Dari pemeriksaan venereologis ditemukan discharge berwarna putih keabuan, homogen,
berbau amis (+), eritema pada dinding vagina (+), bintik-bintik merah pada introitus vagina dan
OUE (+).

DIAGNOSIS BANDING :
 Vaginosis bakterialis
 Kandidiasis vulvovaginalis
 Trikomoniasis

DIAGNOSIS :
 Vaginosis bakterialis

TERAPI

UMUM :
− Selalu menjaga kebersihan dan kelembaban pada daerah kemaluan.
 Sehabis buang air kecil, siramkan air bersih dari arah depan kebelakang dan segera
dikeringkan menggunakan tisu atau lap bersih dengan arah yang sama.
 Hindari penggunaan kontrasepsi terutama AKDR dalam jangka panjang.
 Hindari bergonta-ganti pasangan berhubungan seksual.
 Hindari penggunaan sabun sirih atau alat pembersih kelamin lainnya.
 Kontrol ulang kembali setelah obat habis

KHUSUS :

SISTEMIK : Metronidazol 2x500 mg setiap hari selama 7 hari atau

Tinidazol 2x500 mg setiap hari selama 5 hari

LOKAL :-

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : bonam

 QUO AD VITAM : bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : bonam

3
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

Dokter : dr. Ayu Anisa

SIP/STR : 11/01/16
Alamat : Jl. Diponegoro No 1 A
No. Hp : 0852 653 793 61
Pekanbaru, 26Januari 2017

R/Metronidazol 500 mg tab No. XIV

S 2 dd tab 1 y

Pro : Ny. QL
Usia : 35 tahun