Form PJB 1

KARTU PEMANTAU JENTIK DAWIS 2016

Nama KK/pengelola bangunan : ………………………………..

Alamat : ………………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………………..
Kecamatan : ………………………………..
Kabupaten : Demak

Hasil Pemeriksaan Jentik

No Bulan Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
+ - P + - P + - P + - P

1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

JUMLAH

Keterangan :
+ Positif jentik
- Negatif jentik
P Paraf petugas pemeriksa jentik

Form PJB 1
KARTU PEMANTAU JENTIK DAWIS 2016

Nama KK/pengelola bangunan : ………………………………..

Alamat : ………………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………………..
Kecamatan : ………………………………..
Kabupaten : Demak

Hasil Pemeriksaan Jentik

No Bulan Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
+ - P + - P + - P + - P

1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

JUMLAH

Keterangan :
+ Positif jentik
- Negatif jentik
P Paraf petugas pemeriksa jentik
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK DAWIS BERKALA TAHUN 2019
Kota/Kabupaten : Semarang
Kecamatan : Banyumanik
Desa / Kelurahan : Pudak Payung
Dawis : Lili
Jumlah Rumah Keseluruhan : 44
Bulan : ………………………..

Container

NO NAMA KK Bak Kamar Mandi Tempayan Pecahan botol Barang bekas Kulkas / dispenser Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga
Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Adhitya Burhan Mustofa 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -

2 Adib Tauchiddin, SH 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
3 Agus Yulianto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
4 Ahmad Arif, SE 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
5 Ajis 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
6 Ana Wahyuni 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
7 Arief Adi Nugraha 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
8 Arief Sujatmiko, SE 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
9 Bagus Arya Wisnuwardhana 2 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
10 Budi Oetomo Prasetyo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
11 Buyamin Maulana Mansyur 2 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
12 Cahyo Nanik Srikresno 2 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
13 Endang Sawitri Muljadi 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
14 Guntur Jatmiko 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
15 H.D Soeroso, SE 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
16 H.Mintarto, SE 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
17 Hadi Widayat 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
18 Drs.Hariono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
19 Heri Riyanto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
20 Heru Subarmanto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
21 Jabar Partomuan Pasaribu 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
22 Kunardi Willastra 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
23 Mochamad Farid 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
24 Muhammad Gandhi Haryono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
25 Nikodemus Sigit Raharjo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
26 Paulus Adi Pujiono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
27 Pudjianto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
28 Purwanto, SH 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
29 Riyadi 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
 30 Rizki Dananto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
31 Shohib Abror 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
32 Soetrisno 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
33 Sri Sajekti 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
34 Sunarno, ST 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
35 Suprihono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
36 T.Mudjiharto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
37 Tathit Hanungmukti, ST 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
38 Taufan Fajar Riyanto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
39 Teguh Supriyadi 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
40 Torie Adhi Prasetianto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
41 Toto Riswantho 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
42 Uwe Winter 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
43 Yoseph Ronny Setiawan 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
44 Zulkarnain 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
JUMLAH 47 - - - - - - - 88 - 88 - - - -

Keterangan : Mengetahui,
Kolom 3,5,7,9,11,13,15,17,19 : Diisi jumlah masing - masing jenis container Ketua Dawis
Kolom 4,6,8,10,12,14,16,18,20 : Diisi jumlah semua jenis container yang positip jentik
Kolom 21 : Diisi Jumlah semua container yang ada (3+5+7+9+11+13+15+17+19)
Kolom 22 : Diisi Jumlah semua jenis container yang positip jentik (4+6+8+10+12+14+16+18+20) (………………………………)
 Form PJB 2

Jumlah Container
Pot Bunga Lain-lain
Jml + Jml Jml + Jumlah Positif
18 19 20 21 22

- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 6 -
- - - 5 -
- - - 6 -
- - - 6 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
 - - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 223 -

…………………………, …………… …..2019

Mengetahui,
Ketua Dawis Pemantau

……………………………) (………………………….)
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK DAWIS BERKALA TAHUN 2019
Kota/Kabupaten : Semarang
Kecamatan : Banyumanik
Desa / Kelurahan : Pudak Payung
Dawis : TULIP 2
Jumlah Rumah Keseluruhan : 28
Bulan : ………………………..

Container

NO NAMA KK Bak Kamar Mandi Tempayan Pecahan botol Barang bekas Kulkas / dispenser Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga
Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Adelina Lubis 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
2 Agung Pamujo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
3 Bambang Harsono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
4 Cahyo Kartiko 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
5 Darma Sapta Putra 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
6 Drs.Suyitno 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
7 Endang Widiastuti 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
8 Ignatius Ari Mulyadi Sunjoyo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
9 Ir. Hendrar Pradigdo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
10 Isnaida Rusdiana Putra 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
11 Kartiko Ardi Nugroho 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
12 Kelik Sugianto 2 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
13 Kuncoro Prihatmoko 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
14 Lilik Hartanto 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
15 Marina Navralita 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
16 Miftakhul Huda, SH 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
17 Mujiono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
18 Oni Suryono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
19 Pandu Asmara Putra 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
20 Prastiwi Mulyani 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
21 Rendhi Widodo Putro 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
22 Sakti Wihandono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
23 Sumardiyono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
24 Tri Widyantoro 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
25 Triyono 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
26 Umar Soleh 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
27 Wahyu Wibowo 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
28 Yuga Fitria 1 - - - - - - - 2 - 2 - - - -
JUMLAH 29 - - - - - - - 56 - 56 - - - -
Keterangan : Mengetahui,
Kolom 3,5,7,9,11,13,15,17,19 : Diisi jumlah masing - masing jenis container Ketua Dawis
Kolom 4,6,8,10,12,14,16,18,20 : Diisi jumlah semua jenis container yang positip jentik
Kolom 21 : Diisi Jumlah semua container yang ada (3+5+7+9+11+13+15+17+19)
Kolom 22 : Diisi Jumlah semua jenis container yang positip jentik (4+6+8+10+12+14+16+18+20) (………………………………)
 Form PJB 2

Jumlah Container
Pot Bunga Lain-lain
Jml + Jml Jml + Jumlah Positif
18 19 20 21 22

- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 6 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 5 -
- - - 141 -
 …………………………, …………… …..2019
Mengetahui,
Ketua Dawis Pemantau

……………………………) (………………………….)
 Form PJB 3
REKAP HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI TAHUN 2016
Kabupaten : Demak
Kecamatan : …………………………….
Desa / Kelurahan : ………………………..
Jumlah Rumah : ………………………..
Bulan : ………………………..

Container
Jumlah Rumah Jumlah
Bak Kamar Pecahan Barang Kulkas / Container
NO NAMA DAWIS Rumah Positif Tempayan Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain
Mandi botol bekas dispenser
Diperiksa Jentik
Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jumlah Positif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Keterangan : …………………………, …………………..2016

Kolom 3 : Diisi jumlah rumah yang diperiksa Ketua TP PKK DESA / FKD
Kolom 4 : Jumlah rumah diperiksa yang positif jentik
Kolom 5,7,9,11,13,15,17,19,21 : Diisi jumlah masing - masing jenis container
Kolom 6,8,10,12,14,16,18,20,22 : Diisi jumlah semua jenis container yang positip jentik
Kolom 23 : Diisi Jumlah semua container yang ada (5+7+9+11+13+15+17+19+21) …………………………………………….
Kolom 24 : Diisi Jumlah semua jenis container yang positip jentik (6+8+10+12+14+16+18+20+22)