Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA UPT PUSKESMAS TANGKILING

BULAN JUNI TAHUN 2016

KONTAINER

No Nama KK Alamat / Kelurahan Bak Kamar mandi Tempayan Pecahan Botol/air Barang bekas Kulkas/dispenser Bak Mandi Vas Bunga Lain -lain
kemasan
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak Ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Tangkiling, …………………………………….2016
Petugas Pelaksana

BUDI IRWANTO, Amd.Kep


NIP. 19771031 199702 1 001

Anda mungkin juga menyukai