KARTU RUMAH TANGGA KARTU RUMAH TANGGA

PROGRAM PHBS PROGRAM PHBS

(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
TATANAN RUMAH TANGGA TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Alamat : RT RW Alamat : RT RW
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : PATI Kabupaten : PATI
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
No VARIABEL INDIKATOR No VARIABEL INDIKATOR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Memeriksakan kehamilan secara rutin 1 Memeriksakan kehamilan secara rutin
2 Persalinan di fasilitas kesehatan yang memenuhi 2 Persalinan di fasilitas kesehatan yang memenuhi
standar standar
3 Memberikan ASI Eksklusif 3 Memberikan ASI Eksklusif
4 Menimbang balita secara teratur 4 Menimbang balita secara teratur
5 Membudayakan makanan buah dan sayur setiap hari 5 Membudayakan makanan buah dan sayur setiap hari
secara mengkonsumsi keanekaragaman makanan secara mengkonsumsi keanekaragaman makanan
dalam jumlah cukup dalam jumlah cukup
6 Menggunakan air bersih 6 Menggunakan air bersih
7 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 7 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8 Menggunakan jamban sehat 8 Menggunakan jamban sehat
9 Menggunakan lantai kedap air 9 Menggunakan lantai kedap air
10 Membuang sampah di tempat sampah 10 Membuang sampah di tempat sampah
11 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk 11 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk
12 Melakukan aktifitas fisik setiap hari 12 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
13 Menggosok Gigi 13 Menggosok Gigi
14 Tidak merokok 14 Tidak merokok
15 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza 15 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza
16 Menjadi peserta jaminan keehatan nasional 16 Menjadi peserta jaminan keehatan nasional
Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Strata / Warna Strata / Warna

KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)
KLASIFIKASI / STRATA RUMAH TANGGA :
Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 5
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 6 s.d 10
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 11 s.d 15
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 16
………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas………………………
Kecamatan………………………..
KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)
KLASIFIKASI / STRATA RUMAH TANGGA :
Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 5
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 6 s.d 10
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 11 s.d 15
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 16
………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas………………………
Kecamatan………………………..

______________________________ ______________________________