Tata Cara Pengisian:

Nama Dasawisma : di isi sesuai nama dasawisma pada rumah yang di data
Nama Kepala Rumah Tangga : di isi sesuai dengan nama kepala rumah tangga pada rumah
yang di data
1 = Nomor Registrasi diisi dengan nomor urutan sesuai wilayah,
misalnya:020103042009001,dengan rincian: 02:prov; 01:kab/kota; 03:kec;
04:desa/kelurahan; 2009:th masuk; 001 : nomor pendataan
2 = Di isi sesuai dengan nomor KTP/NIK
3 = Di isi dengan nama warga yang di data
4 = di isi dengan jabatan pada PKK
5 = di beri tanda centang (√) pada kolom jenis kelamin warga yang di data
6 = di isi dengan tempat lahir warga yang di data
7 = di isi dengan tanggal, bulan, tahun lahir warga yang di data
8 = di beri tanda centang (√) pada kolom status perkawinan warga yang di data
9 = di beri tanda centang (√) pada kolom status dalam keluarga warga yang di data
10 = di beri tanda centang (√) pada kolom Agama warga yang di data
12 = di beri tanda centang (√) pada kolom Pendidikan warga yang di data
13 = di beri tanda centang (√) pada kolom Pekerjaan warga yang di data
14 = di beri tanda centang (√) pada kolom akseptor KB warga yang di data
15 = di beri tanda centang (√) pada kolom aktif dalam posyandu warga yang di data
16 = di beri tanda centang (√) pada kolom mengikuti program bina keluarga balita warga
yang di data
17 = di beri tanda centang (√) pada kolom memiliki tabungan warga yang di data
18 = di beri tanda centang (√) pada kolom memiliki kelompok belajar warga yang di data
19 = di beri tanda centang (√) pada kolom mengikuti PAUD sejenis warga yang di data
20 = di beri tanda centang (√) pada kolom ikut dalam kegiatan koperasi warga yang di
data
Dasawisma : di isi sesuai nama datawisma tempat keluarga di data

RT/RW/Dusun/Linkungan/, Desa, Kec, Kab, dan Prov : di isi sesuai dengan alamt jelas tempat keluarga di data

Nama Kepala Rumah Tangga : di isi dengan nama kepala rumah tangga keluarga yang didata
Jumlah Anggota Keluarga : di isi dengan jumlah orang dalam rumah selain kepala rumah
tangga
Laki –laki : di isi sesuai dnegan jumlah laki laki dalam rumah selain kepala rumah
tangga
Perempuan ; di isi sesuai dnegan jumlah perempuan dalam rumah selain kepala rumah
tangga
Jumlah KK : di isi sesuai jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah
Balita : di isi dengan jumlah Bayi lima tahun dalam rumah
PUS : di isi dengan jumlah pasangan usia subur (PUS/ pasangan yang istrinya
masih mengalami menstruasi) dalam rumah yang di data
WUS : di isi dengan jumlah wanita usia subur (PUS/wanita yang telah dan masih
mengalami menstruasi) dalam rumah yang di data
3 Buta = di isi dengan warga yang masih 3 buta (tidak bias menulis, tidak bias membaca dan
tidak bias berhitung
Ibu hamil : di isi dengan jumlah ibu hamil yang ada dalam rumah yang di data
Ibu menyusui : di isi dengan jumlah ibu menyusui yang ada dalam rumah
Lansia : di isi dengan jumlah lansia yang berada dalam rumah (60 Tahun ke atas)

Nomor :diisi dengannomor urut

Nomor registrasi :
Nama anggota keluarga :di isi dengan nama orangdi dalam rumah selain kepala rumah tangga
Status dalam keluarga : di isi status dalam keluarga missal anak, suami, menantu, dll
Status dalam perkawinan: di isi kawin atau tidak kawin
Jenis kelamin : di beri tanda centang (√) pada kolom laki laki jika seorang laki laki atau
sebaliknya
Tgl Lahir/Umur : di tuliskan secara lengkap tanggal, bulan, dan tahun lahir serta umut
Pendidikan : di tuliskan pendidikan anggota keluarga missal: SD, SMP, SMA atau belum
skeolah
Pekerjaan : di isi sesuai jenis pekerjaan anggota keluarga misal URT, wiraswasta

Makanan pokok sehari-hari : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (Beras atau non beras),
jika non beras di centang, tuliskan jenisnya
Mempunyai jamban keluarga : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (ya atau tidak), jika
ya, tuliskan jumlahnya
Sumber air keluarga : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (PDAM, Sumur, Sungai,
Lainnya/jika dalam rumah menggunakan DAP)
Mempunyai Tempat Pembuangan Sampah : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (ya
atau tidak)
Di beri centang pada kata ya jika memiliki temat pembakaran sampah atau lubang
sampah/sampah tidak di buang langsung ke sungai atau ke laut
Mempunyai saluran Pembuangan air limbah (SPAL): Di beri tanda centang (√) pada salah
satu (ya atau tidak)
Di beri tanda centang pada kata ya jika di buatkan got untuk tempat mengalirnya air/air
pembuangan dapat mengalir (tidak menimbukan becek pada tanah)
Menempel stiker P4K : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (ya atau tidak)
P4K merupakan singkatan dari Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi, yaitu stiker yang di tempel pada rumah yang memiliki ibu hamil yang bertujuan
agar ibu hami akan tercatat, terdata dan terpantau secara tepat guna mengurangi resiko
kematian pada ibu hamil
Kriteria Rumah : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (ya atau tidak)
Ciri rumah sehat:
1. Memiliki ventilasi udara/jendela yang baik
2. Memilik tempat pembuangan sampah
3. Memiliki slauran pembuangan air limbah
4. Memliki air bersih yang cukup
5. Memiliki Lantai kedap air
6. Jumlah penghuni rumah sesuai dengan luas rumah (tidak berdesak desakan)

Aktivitas UP2K : Di beri tanda centang (√) pada salah satu (ya atau tidak), jika ya sebutkan
jenisnya

UP2K adalah singkatan dari Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga, yaitu usaha yang di
lakukan oleh warga atau kelompok warga agar memperoleh tambahan penghasilan

Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan: Di beri tanda centang (√) pada salah satu
(ya atau tidak)

Aktifitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan adalah kegiatan yang ditujukan untuk
mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat
Tata Cara Pengisian:

Catatan keluarga Dari : di isi sesuai nama kepala keluarga

Anggota Kelompok Dasawisma : di isi sesuai nama dasawisma di tempatnya
Tahun : di isi sesuai denga tahun di lakukan pendataan
Kriteria Rumah : Di coret salah satu( jika layak huni di coret tidak layak atau sebaliknya)
Jamban Keluarga : Di coret salah satu (Jika ada jamban di coret tidak atau sebaliknya) tuliskan jumlahnya
Sumber air : di isi sesuai dengan sumber air dalam rumah misal PDAM, DAP, sungai,sumur, atau sumur pompa
Tempat sampah : Di coret salah satu (Jika ada tempat sampah di coret tidak atau sebaliknya)

1 Di isi sesuai dengan nomor urut 1, 2 dan seterusnya

2 Di isi dengan nama orang yang ada dalam rumah selain kepala keluarga
3 Di isi dengan menikah, lajang, cerai mati, cerai hidup
4 Di isi sesuai dengan jenis kelamin
5 Di isi tempat di lahirkan
6 Di isi dengan tanggal, bulan, tahun dan umur anggota keluarga yang di data
7 Di isi dengan agama anggota keluarga yang di data
8 Di isi dengan pendidikan anggota keluarga yang di data missal SD, SMP, SMA, S1
9 Di isi dengan jenis pekerjaan anggota keluarga yang di data
10 Di isi dengan keadaan anggota keluarga missal cacat fisik, cacat mental
Kolom 11 – 18 di isi dengan kegiatan yang di ikuti oleh anggota keluarga
11 Di isi dengan kegiatan keagamaan, PKBN, Pola Asuh, Pencegahan Trafiking dan sebagainya yang di ikuti anggota keluarga
12 Di isi dengan kegiatan kerja bakti, jimpitan, arisan dan sebagainya yang di ikuti anggota keluarga
13 Di isi dengan kegiatan BKB, PAUD Sejenis, Paket A,B,C atau KF yang di ikuti anggota keluarga
14 Di isi dengan Kegiatan UP2k, Koperasi yang di ikuti anggota keluarga
15 Di isi dnegan jenis makanan pokok dan pemanfaatan pekarangan oleh anggota keluarga
16 Di isi dengan kegiatan di bidang sandang misal menjahit atau sejenisnya yang di lakukan oleh anggota keluarga
17 Di isi dengan anggota keluarga yang mengikuti posyandu balita, ibu hamil, lansia
18 Di isi dengan anggota keluarga yang memiliki BPJS atau kartu berobat atau anggota keluarga yang menggunakan KB
19 Di isi dengan hal hal yang belum termasuk di kolom 1-18
1 Di isi sesuai dengan nomor urut 1, 2 dan seterusnya
2 Di isi dengan nama orang Kepala RumahTangga
3 Di isi dengan jumlah Kepala Keluarga (KK) yang ada dalam rumah yang di data
4,5 Di isi dengan jumlah anggota keluarga yang ada dalam rumah sesuai dengan jenis kelamin
6,7 Di isi tempat jumlah balita yang ada dalam rumah sesuai jenis kelamin (di isi jika terdapat
balita, jika tidak di beri garis datar)
8 Di isi dengan jumlah pasangan usia subur (PUS)/pasangan yang istrinya masih mengalami
menstruasi
9 Di isi dengan jumlah wanita usia subur (WUS)/wanita yang masih mengalami menstruasi di
dalam rumah yang didata
10 Di isi dengan jumlah jumlah ibu hamil di dalam rumah yang didata
11 Di isi dengan jumlah ibu menyusui di dalam rumah yang didata
12 Di isi dengan jumlah lansia(orang tua yang berusia 60 tahun ke atas) di dalam rumah yang
didata
13 Di isi dengan jumlah orang yang masihi 3 buta (buta tulis, buta huruf, dan buta aksara) dalam
rumah yang di data
14 Di isi dengan jumlah orang yang berkebutuhan khusus ( Cacat fisik atau cacat mental) dalam
rumah yang didata
15 Di isi dengan kriteria rumah sehat layak huni
16 Di isi dengan kriteria rumah tidak sehat layak huni (nomor 15 dan 16 di pilih salah satu)
17 Di isi apabila rumah yang di data memiliki tempat pembuangan sampah
18 Di isi apabila rumah yang di data memiliki SPAL (saluran pembuangan air limbah)
19 Di isi apabila rumah yang di data memiliki memiliki jamban keluarga
20 Di isi apabila rumah yang di data menempel stiker P4K
21-23 Di isi sesuai dengan sumber air yang di gunakan (centang salah satu, dan lainnya di beri garis
datar)
24-25 Di isi sesuai dengan jenis makanan pokok yang di konsumsi oleh anggota keluarga (centang
salah satu, dan lainnya di beri garis datar)
26 Di isi apabila rumah yang di data memiliki kegiatan UP2K (Usaha Peningkatan Pendapatan
Keluarga)
27 Di isi apabila rumah yang di data memanfaatkan pekarangan/halaman ( misal peternakan,
perikanan, warung hidup, TOGA dan tanaman keras)
28 Di isi apabila rumah yang di data memiliki industri rumah tangga (misal usaha catering,
industri beras dll)
29 Di isi apabila ada anggota keluarga pada rumah yang di data melakukan kerja bakti
30 Di isi dengan keterangan yang diperlukan dan belum ada pada kolom lain
Keterangan:
Peternakan: Jika di pekarangan rumah tersebut terdapat ternak, walaupun hanya satu ekor
Perikanan : Jika di pekarangan rumah tersebut terdapat kolam ikan/udang
Warung hidup : Warung hidup yang berada di pekarangan rumah, yang bertujuan untuk
mendekatkan pasar ke rumah sehingga tidak perlu lagi membeli di pasar (misalnya sayur
sayuran, dan rempah rempah)
TOGA : singkatan dari Tanaman Obat Keluarga yang terdapat di pekarangan rumah dan di
anggap memiliki TOGA jika terdapat 10 jenis atau lebih TOGA di pekarangan rumah
Tanaman Keras: Tanaman yang ada di pekarangan rumah yang dapat di manfaatkan misalnya
pohon mangga, rambutan dll
1 Di isi sesuai dengan nomor urut 1, 2 dan seterusnya
2 Di isi dengan nama ibu hamil, melahirkan dan nifas
3 Di isi dengan nama suami/ayah bayi
4 Di isi dengan status hamil, melahirkan atau nifas (pilih salah satu)
5 Di isi dengan nama bayi yang di lahirkan
6-7 Di isi sesuai jenis kelamin bayi yang lahir
8 Di isi dengan tanggal, bulan dan tahun lahirnya bayi
9-10 Di isi pada salah satu kolom (ada atau tidak) akte kelahiran bayi
11 Di isi dengan nama ibu/nama bayi yang meninggal
12 Di isi dengan status ibu/bayi yang meninggal
13-14 Di isi dengan jenis kelamin yang meninggal (Ibu, bayi atau keduanya)
15 Di isi dengan tanggal, bulan dan tahun meninggal (ibu atau bayi atau keduanya)
16 Di isi dengan penyebab meninggal (Ibu, bayi atau keduanya)
17 Di isi dengan penjelasan terkait kelengkapan informasi misalnya
- Bayi lahir kembar
- Usia bayi saat ibu meninggal

Rekapitulasi ini di isi setiap bulan, sesuai kondisi ibu

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN
BALITA
BULAN :…………………………
TAHUN :………………………….
RT/RW/DUSUN/LING :…………….
DESA/KELURAHAN :……………..
KECAMATAN : …………….
KAB/KOTA :…………….
PROVINSI :……………..

No Nama Jumlah Ibu Jumlah Bayi Jumlah Keterangan

. Kelompok Balita
Dasawisma Meninggal
Hami Melahirkan Nifas Meningga Lahir Akte Kelahiran Meninggal
l l L P Ada Tidak L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah

Tata Cara Pengisian

1 Di isi sesuai dengan nomor urut 1, 2 dan seterusnya

2 Di isi dengan nama kelompok dasawisma
3-6 Di isi dengan jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dan meninggal dari setiap kelompok dasawisma
7-8 Di isi dengan jumlah bayi yang baru lahir sesuai dengan jenis kelaminnya
9-10 Di isi dengan jumlah bayi yang sudah memiliki atau belum memiliki akte kelahiran
11-12 Di isi dengan jumlah bayi yang meninggal sesuai jenis kelamin
13-14 Di isi dengan jumlah balita yang meninggal sesuai jenis kelamin
15 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum pada kolom lain