DATA POKOK
KELOMPOK PKK RT :
:
:
:
:
Kelompok PKK RW
Dusun/Lingkungan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
NAMA DAWIS
DATA
1
Jumlah KRT
P
L
Jumlah KK
Jumlah Jiwa
L
P
ah KK Miskin
Menikah
STATUS
Lajang
Janda
Duda
ISLAM
Hindu
AGAMA
Budha
Kristen (Katolik)
Kristen (Protestan
Lainnya
Tdk Tamat SD
SD
SLTP/Sederajat
PENDIDIKAN SMA/SMK/Sederajat
Diploma
Sarjana (S1)
Pasca Sarjana (S2/S3)
Petani
Pedagang
Swasta
PEKERJAAN
Wirausaha
PNS
TNI/POLRI
Lainnya
L
Balita
Balita Meninggal
L
P
Hamil
Melahirkan
Jml. Ibu
Menyusui
Nifas
Meninggal
Bayi Lahir
Jml. Bayi
Bayi Meninggal
Akta Kelahiran
L
P
L
P
ada
tdk
NAMA DAWIS
DATA
1
PUS
WUS
PRA LANSIA (45 Th - 49 Th
LANSIA (50 - 59 Th)
LANSIA RESTI (60 Th keatas)
L
P
L
P
L
P
L
3 BUTA
Jumlah Akseptor KB
L
P
Kriteria
Rumah
dll
Sehat
Kurang Sehat
Memiliki Temp. Pemb.
Sampah
Memiliki SPAL
Menempel Stiker P4K
Jml. MCK
Jml. Jamban Keluarga
Beras
Non Beras
Penghayatan
Pengamalan Pancasila
Kerja Bhakti
Rukun Kematian
Keagamaan
Jimpitan
Arisan
BKB
PAUD/Sejenis
Kejar Paket A
Warga
Mengikuti Kejar Paket B
Kegiatan Kejar Paket B
KF
UP2K
Pemanfaatan Tanah
Pekarangan
Industri Rmh Tangga
Posyandu
Akseptor KB
Kesehatan
Lingkungan
Tabungan
Mental
Cacat
Fisik
Ganda
Makanan
Pokok
Pengurus Kelompok
Dasawisma
Latih
Blm
Latih
P
Blm
L
NAMA DAWIS
DATA
1
10
10
10
DATA POKOK
KELOMPOK PKK RW :
Dusun/Lingkungan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Jml
Pengurus
Klpk PKK
RW
:
:
:
JUMLAH
KADER
UMUM
L
Anggota TP PKK Kab.
P
L
Anggota TP PKK Kec
P
Anggota TP PKK
Desa/Kel
Pengurus Kelompok
PKK RT
LP3PKK
TPK3PKK
L
P
L
P
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
L
P
L
P
LKW/LKP
Damas PKK
JUMLAH
KADER
KHUSUS
L
P
L
KADARKUM
P
L
PKBN
P
L
POLA ASUH
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Keterampilan Menjahit
Keterampilan Rias Pengantin
Keterampilan Bordir
Keterampilan Potong Rambut
Ketrampilan Pembuatan aksesoris
Keterampilan Boga
Keterampilan Elektro
Keterampilan Bengkel
Keterampilan anyaman
Keterampilan lain-lain
L
BKB
RT
DATA
1
Latih
Blm
RT I
RT II
RT III
RT IV
RT I
BKB
P
L
P
L
PAUD
P
L
KF
P
L
Koperasi
P
L
UP2K
P
L
TPK Wanita
P
L
Perpustakaan
P
L
PANGAN
P
L
SANDANG
P
L
PERUMAHAN
P
L
POSYANDU
RT
DATA
L
GIZI
P
L
KESLING
P
L
PENYULUH NARKOBA
P
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
RT II
RT III
RT IV
RT I
L
PHBS
P
L
KADER KB
P
L
KESEHATAN
P
L
Jml. Pengurus Kelompok PKK RT
P
Honorer
Jml. Tenaga
Sekretariat Bantuan
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Kadarkum
Jumlah
Jumlah
Pola Asuh
Jumlah
PKBN
Gotong
Royong
L
P
L
P
L
P
Klpk Simulasi
Penyuluhan
Klpk Simulasi
Penyuluhan
Klpk Simulasi
Penyuluhan
KF
PAUD/Sejenis
Kelompok Belajar
Kejar Paket
A
Warga Belajar
Kelompok Belajar
Kejar Paket
B
Warga Belajar
Kelompok Belajar
Kejar Paket
C
Warga Belajar
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
Jumlah
KF
Warga Belajar
RT
DATA
L
P
L
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
Latih
Blm
RT II
RT III
RT IV
RT I
P
L
P
PAUD/SEJENIS
Jml. Taman Bacaan/Perpustakaan
Tanaman Hias
Tanaman Obat
Jenis Buku
Bacaan Anak
Lain-lain
Pertanian
Pendidikan
Keterampilan
Kategori Keluarga
Buku
Pengetahuan Umum
Agama
Lain-lain
Jml. Kelompok
Jml. Ibu Peserta
BKB
Jml. APE (set)
Jml. Kelmpok Simulasi
Pra Kop/Usaha
Bersama/UP2K
PKK
Jml. Kelompok
Jml. Peserta
Koperasi
Berbadan
Hukum
Jml. Kelompok
Jumlah
Kelompok
TPKW
Jml. Kelompok
Jml. Peserta
Jml. Peserta
L
P
L
P
L
P
Peternakan
Perikanan
Pemanfaatan Warung Hidup
Pekarangan Lumbung Hidup
HATINYA PKK TOGA
Tanaman Keras
Lain-lain
Pangan
Jumlah
Sandang
Industri
Konveksi
Rumah
Jasa
Tangga
Lain-lain
Jumlah Warung PKK
Palawija
Komoditi yg
Makanan Pokok
Dijual
Lain-lain
Bidang Sandang
Jumlah
Bidang Pangan
Penyuluhan Tata Laksana Rumah
Tangga
Pratama
Madya
POSYANDU
Purnama
Mandiri
Jml. Kelompok
Posyandu
Lansia
Jml. Anggota
Jml. Yg Blm Memiliki
Kartu Berobat Gratis
10
RT
DATA
L
P
RT II
RT III
RT IV
DATA
11
RT
RT I
RT II
RT III
RT IV
12
Latih
Blm
Latih
Blm
RT V
RT VI
10
13
RT V
RT VI
14
RT V
RT VI
15
RT V
RT VI
16
RT V
RT VI
POINT/ISIAN/KOLOM
Kelompok PKK RW
Dusun/Lingkungan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Jumlah KK
Jumlah Jiwa
Jumlah KK miskin
Status
9.1. Menikah
9.2. Lajang
9.3. Janda
9.4. Duda
10
Agama
10.1 Islam
10.2 Hindu
10.3 Budha
10.4 Kristen (Katolik)
10.5 Kristen (Protestan)
10.6 Dan lain-lain
11
Pendidikan
11.1 tdk Tamat SD
11.2 SD
11.3 SLTP/Sederajat
11.4 SMA/SMK/Sederajat
11.5 Diploma
11.6 Sarjana
11.7 S2 (Pasca Sarjana)
12
Pekerjaan
12.1. Petani
12.2. Pedagang
12.3. Swasta
12.4. Wirausaha
12.5 PNS
12.6. TNI/POLRI
12.7 Lainnya
13
Balita
14
Balita Meninggal
15
Jumlah Ibu
15.1. Hamil
15.2. Melahirkan
15.3. Menyusui
15.4. Nifas
15.5 Meninggal
16
Jumlah Bayi
16.1. Bayi Lahir
16.2. Bayi Meninggal
16.3. Akta Kelahiran
NO.
POINT/ISIAN/KOLOM
17
PUS
18
WUS
19
20
21
22
3 BUTA
23
Jumlah Akseptor KB
24
25
26
Kriteria Rumah
26.1. Sehat
26.2. Kurang Sehat
26.3. Memiliki Temp. Pemb. Sampah
26.4. Memiliki SPAL
26.5. Menempel Stiker P4K
27
Jml. MCK
28
29
Makanan Pokok
29.1. Beras
29.2. Non Beras
30
31
Cacat
31.1. Mental
31.2. Fisik
31.3. Ganda
Pengurus Kelompok Dasawisma
NO.
POINT/ISIAN/KOLOM
PENJELASAN
3
PENJELASAN
3
NO.
1
POINT/ISIAN/KOLOM
2
2.23. PERUMAHAN
2.24. POSYANDU
2.25. GIZI
2.26. KESLING
2.27. PENYULUH NARKOBA
2.28. PHBS
2.29. KADER KB
2.30. KESEHATAN
3.
4.
5.
PKBN
5.1. Jumlah Klpk Simulasi
5.2. Jumlah Penyuluhan
6.
Kadarkum
6.1. Jumlah Klpk Simulasi
6.2. Jumlah Penyuluhan
Pola Asuh
7.1. Jumlah Klpk Simulasi
7.2. Jumlah Penyuluhan
8.
Gotong Royong
8.1. Klpk Kerja Bakti
8.2. Kelpk Rukun Kematian
8.3. Klpk Keagamaan
8.4. Jumlah Klpk Jimpitan
8.5. Jumlah Klpk Arisan
8.6. Jml. Klpk Lain-lain
10
11
Tutor
11.1. Kejar Paket A/B/C
11.2. KF
11.3. PAUD/Sejenis
12
Kejar Paket A
12.1. Kelompok Belajar
12.2. Warga Belajar
13
Kejar Paket B
13.1. Kelompok Belajar
13.2. Warga Belajar
14
Kejar Paket C
14.1. Kelompok Belajar
NO.
1
POINT/ISIAN/KOLOM
2
14.2. Warga Belajar
15
KF
15.1. Kelompok Belajar
15.2. Warga Belajar
16
17
PAUD/SEJENIS
18
19
Jenis Buku
19.1. Tanaman Hias
19.2. Tanaman Obat
19.3. Bacaan Anak
19.4. Lain-lain
20
Kategori Buku
20.1. Pertanian
20.2. Pendidikan
20.3. Keterampilan Keluarga
20.4. Pengetahuan Umum
20.5. Agama
20.6. Lain-lain
21
BKB
21.1. Jml. Kelompok
21.2. Jml. Ibu Peserta
21.3. Jml. APE (set)
21.4. Jml. Kelmpok Simulasi
22
23
24
25
26
NO.
1
POINT/ISIAN/KOLOM
2
27
26.5. Lain-lain
Jumlah warung PKK
28
Komoditi yg Dijual
28.1. Palawija
28.2. Makanan Pokok
28.3. Lain-lain
29
Jumlah Penyuluhan
29.1. Bidang Sandang
29.2. Bidang Pangan
29.3. Tata Laksana Rumah Tangga
30
POSYANDU
30.1. Pratama
30.2. Madya
30.3. Purnama
Mandiri
31
Posyandu Lansia
31.1. Jml. Kelompok
31.2. Jml. Anggota
31.3. Jml. Yg Blm Memiliki Kartu Berobat Gratis
Pengurus Kelompok PKK RW
NO.
1
POINT/ISIAN/KOLOM
2
Diisi Jumlah Warga yg menjadi kader Kadarkum Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah Warga yg menjadi kader Pendidikan Kesadaran Bela Negara (PKBN) Laki-Laki/Perempuan yg
sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah Warga yg menjadi kader Pola Asuh Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Menjahit yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Rias Pengantin yg diselenggarakan oleh TP
PKK, Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursusKeterampilan Bordir yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursusr Keterampilan Potong Rambut
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Pembuatan Aksesoris yg diselenggarakan
oleh TP PKK, Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Boga yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Elektro
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Bengkel yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg mengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Anyaman yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga ygmengikuti pelatihan/kursus Keterampilan Lainnnya yg diselenggarakan oleh TP PKK,
Instansi terkait & lembaga lain
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Bina Keluarga Balita (BKB) Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm
dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Bina Keluarga Lansia (BKL) Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm
dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader PAUD Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Keaksaraan Fungsional (KF) Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm
dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Koperasi Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga (UP2K) LakiLaki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Perpustakaan Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Pangan Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Sandang Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
PENJELASAN
3
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Perumahan Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Posyandu Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Gizi Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Kesehatan Lingkungan Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm
dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Penyuluh Narkoba Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Laki-Laki/Perempuan yg
sudah dilatih/blm dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Keluarga Berencana (KB) Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm
dilatih
Diisi Jumlah warga yg menjadi kader Kesehatan Laki-Laki/Perempuan yg sudah dilatih/blm dilatih
Diisi jumlah wrga yg menjadi pengurus kelompok PKK RT Laki-laki/Perempuan
Jumlah tenaga sekretariat yg bersatus honorer
Jumlah tenaga sekretariat yg merupakan bantuan
Jumlah tenaga sekretariat yg bersumber dari lain-lain
Diisi jumlah Kelompok Simulasi PKBN untuk TP PKK Desa/Kel (lokasi kelompok)
Diisi jumlah penyuluhan PKBN yg dilaksanakan oleh TP PKK Desa/Kel (lokasi penyuluhan)
Diisi jumlah Kelompok Simulasi Kadarkum untuk TP PKK Desa/Kel (lokasi kelompok)
Diisi jumlah penyuluhan Kadarkum yg dilaksanakan oleh TP PKK Desa/Kel (lokasi penyuluhan)
Diisi jumlah Kelompok Simulasi Pola Asuh untuk TP PKK Desa/Kel (lokasi kelompok)
Diisi jumlah penyuluhan Pola Asuh yg dilaksanakan oleh TP PKK Desa/Kel (lokasi penyuluhan)
Diisi jumlah Kelompok Kerja Bakti yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
Diisi jumlah Kelompok Rukun Kematian yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
Diisi jumlah Kelompok Keagamaan yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
Diisi jumlah Kelompok Jimpitan yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
Diisi jumlah Kelompok Arisan yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
Diisi jumlah Kelompok Lain-lain yg dimiliki oleh kelompok PKK RT/RW
diisi jumlah dana yg ada sebagai sumber daya kelompok (Rp)
Diisi jumlah kelompok Lansia yg dimiliki oleh kelompok PKK Desa/Kelurahan
Diisikan jumlah Tutor Kejar Paket A/B/C Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Tutor Keaksaraan Fungsional (KF) Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Tutor PAUD/sejenis Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Kelompok Belajar Kejar Paket A yg dimiliki oleh TP PKK Desa/Kel
Diisikan jumlah Warga Belajar Kejar Paket A Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Kelompok Belajar Kejar Paket B yg dimiliki oleh TP PKK Desa/Kel
Diisikan jumlah Warga Belajar Kejar Paket B Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Kelompok Belajar Kejar Paket C yg dimiliki oleh TP PKK Desa/Kel
PENJELASAN
3
Diisikan jumlah Warga Belajar Kejar Paket C Laki-laki/Perempuan
Diisikan jumlah Kelompok Belajar KF yg dimiliki oleh TP PKK Desa/Kel
Diisikan jumlah Warga Laki-laki/Perempuan yg mengikuti KF
Diisikan Jml anak Laki-laki/Perempuan usia 7-15 tahun
Diisikan jumlah PAUD/Sejenis yg dimiliki TP. PKK Desa/Kel
Diisikan jumlah Taman Bacaan/Perpustakaan yg ada di lingkungan RT, RW, Desa/Kel
Diisikan jumlah KK yg mempunyai kegiatan industri Rumah tangga yg bergerak di bidang pangan
Diisikan jumlah KK yg mempunyai kegiatan industri Rumah tangga yg bergerak di bidang sandang
Diisikan jumlah industri Rumah tangga yg bergerak di bidang konveksi
Diisikan jumlah KK yg mempunyai kegiatan industri Rumah tangga yg bergerak di bidang jasa
PENJELASAN
3
Diisikan jumlah industri Rumah tangga yg bergerak di bidang lainnya
diisikan jumlah warung PKK yg ada di lingkungan RT, RW, Desa/Kel
Diisikan jumlah komoditi palawija yg dijual
Diisikan jumlah komoditi makanan pokok yg dijual
Diisikan jumlah komoditi lainnya yg dijual
Diisikan jumlah penyuluhan bidang sandang
Diisikan jumlah penyuluhan bidang pangan
Diisikan jumlah penyuluhan bidang tata laksana rumah tangga
diisikan jumlah posyandu pratama sesuai kriteria
diisikan jumlah posyandu Madya sesuai kriteria
diisikan jumlah posyandu purnama sesuai kriteria
diisikan jumlah posyandu mandiri sesuai kriteria
disikan jumlah kelompok Posyandu Lansia
disikan jumlah Laki-laki/Perempuan yg menjadi anggota Posyandu Lansia
disikan jumlah Lansia yg belum memiliki Kartu berobat gratis Posyandu Lansia
Diisi jumlah warga yg menjadipengurus kelompok PKK RW Laki-laki/Perempuan (yang sudah dilatih maupun
yg belum dilatih) sesuai domisili
PENJELASAN
3