PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Bupati Oesman Bakar Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 333 0203 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

Sekayu, 16 , November 2020

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Pemohonan Baru / Dan Pelayanan Terpadu Satu
Perpanjangan Izin Praktek Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Perawat Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rini Septiani
Alamat : Jalan Merdeka Lk 2 rt 008 No. 075 kelurahan serasan jaya kecamatan sekayu,
Kab Musi banyuasin Sumsel
Tempat/Tgl Lahir : Sekayu, 05 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Ners
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 08 01 7 22 20- 3275713
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 082281473787

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. fotokopy lunas PBB
10.Foto copy KTP.
11. Foto copy kartu keanggotaan PPNI
Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan
pemohon wajib melampirkan surat kuasa
bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 ( Rini Septiani )
(dua) buah
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Bupati Oesman Bakar Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 333 0203 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Dona Noprima, S.Kep

NIP :-
Pendidikan : S1 NERS
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menyatakan bahwa saya memang benar pada saat ini bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin dan tidak melakukan praktek/bekerja di fasilitas
kesehatan milik pemerintah lainnya selain pada tempat tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sekayu, 16 November 2020

Kassubag Administrasi dan Umum Yang membuat Pernyataan

Hj. Solehatun Robiah, SKM, MARS Dona Noprima

NIP. 19730315 199703 2 002