SURAT PERNYATAAN PEMOTONGAN GAJI

Yang bertanda tanganni dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Status Karyawan : Tetap/Kontrak (sisa masa kontak………….bulan)

Cabang :

(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Human Resources (HR) PT. Advantage SCM, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di Jl Prof. Dr.
Soepomo No 37 Tebet Barat Jakarta Selatan. (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :

Melakukan pendebetan rekening nomor………….………….(nomor rekening)…………………..atas nama

Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”) setiap bulan yaitu setiap tanggal penggajian,
sejumlah……………….……………..(jumlah,dana)……………………………sampai
dengan……………………………….(tanggal,bulan,tahun).

Pendebetan sebagaimana dinyatakan dalam Surat Kuasa ini akan dilakukan oleh Penerima Kuasa
apabila dana pada rekening telah tersediadan mencukupi pada saat pendebetan tersebut dilakukan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, tidak dapat disubstitusikan,
baik sebagian maupun seluruhnya, kepada pihak lain. Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut
dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab apapun dan berlaku efektif terhitung
tanggal…………..…..….sampai dengan….….……..…atau pencabutankembali secara tertulis dari Pemberi
Kuasa dan pencabutan kuasa tersebut berlaku efektif 2 (dua) hari sejak surat pencabutan kuasa
diterima oleh Penerima Kuasa.

….………….,……………………….(tanggal,bulan,tahun)……...

Pemberi Kuasa Mengetahui Penerima Kuasa

(Materai 6000)

Karyawan Branch Manager Human Resources Head