SURAT KRONOLOGI KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASSE

Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Togo-togo

Status : Istri Almahrum

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar almarhum suami saya:

Nama : KASIM DG. SITABA

Umur : 63 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Togo-togo

Telah meninggal dunia pada tanggal 08 Desember 2022 dirumah kami sendiri yang beralamat
seperti diatas. Dapat saya sampaikan pula bahwa pada saat suami saya pergi kerumah pada saat
suami saya pergi kerumah cucunya dalam keadaan sehat wal-afiat dan tidak memiliki penyakit
bawaan atau penyakit lama sebelumnya dan setelah pulang belakangan ini kondisi kesehatan
beliau panas serta sekujur badan terasa sakit dan harus dibawah kedokter atau rumah sakit dan
memeriksakan kesehatannya dan ternyata beliau mendirita penyakit yang disebabkan oleh
kelelahan masuk angin dll. Sehingga walaupun sudah diobati namun tak kunjung sembuh total
setelah sekian waktu mengidap penyakit yang tidak diketahui tersebut akhirnya pada tanggal 08
Desember 2022 beliau mengembuskan napas terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan
dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Togo-togo, 19 Desember 2022

Istri Ahli waris Almarhum

BASSE

Saksi:
1.JUHARNI (………………)
2.KASMIATI (………………)

Mengetahui
Lurah Bulo Rapa

MUH. ARFA, SE