Untuk arsip yang bersangkutan Untuk arsip yang bersangkutan

Surat Kematian Surat Kematian Untuk arsip yang bersangkutan

No:474.3/ /2012/2022 No:474.3/ /2012/2022
Surat Kematian
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan No:474.3/ /2012/2022
bahwa: bahwa:
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Nama : JIHAN SYAHFITRI. Nama : PORAL PARULIAN. bahwa:
Kelamin : Perempuan Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Huta I Adil Makmur Alamat : Huta III Adil Makmur Nama : PORAL OARULIAN.
Umur : 04 Tahun Umur : 53 Tahun Kelamin : Laki-LAKI
Alamat : Huta III Adil Makmur
Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada: Umur : 53 Tahun

Hari : Selasa Hari : Selasa. Telah meninggal dunia pada:

Tanggal : 12 Februari 2019. Tanggal : 21 Februari 2012,
Di : Huta I Adil Makmur Di : Huta I Adil Makmur Hari : Selasa.
Tanggal : 21 Februari 2012.
Disebabkan karena :Sakit Disebabkan karena :Sakit Di : Huta I Adil Makmur

Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang Disebabkan karena :Sakit
sebenarnya. sebenarnya.
Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang
sebenarnya.
Adil Makmur,30 Agustus 2022 Adil Makmur,29 Agustus 2022
Pangulu Adil Makmur Pangulu Adil Makmur
Adil Makmur,29 Agustus 2022
Pangulu Adil Makmur
ABDUL MUIN, S.PdI ABDUL MUIN, S.PdI

ABDUL MUIN, S.PdI