SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Tuan BADRUN Bin PANDOLI, dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : LILA ACHIRATI, SE Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Proyonanggan Tengah.

2. Nama : NUR HIDAYAH Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Proyonanggan Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Tuan BADRUN Bin
PANDOLI, bertempat tinggal terakhir di Desa Sidayu, Kec. Bandar, Kab. Batang, pada tanggal 4 Agustus
2010, telah meninggal dunia di Desa Sidayu, Kec. Bandar, Kab. Batang, dari perkawinan mendiang dengan
Isteri Almarhumah Nyonya HINDUN, telah dilahirkan 4 (empat) orang anak yaitu :
1. KHODAROH, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Wrage, Rt.002/Rw.004, Desa Tambahrejo,
Kec. Bandar, Kab. Batang.
2. MIFTAKHUS SURUR, Pekerjaan Petani/Pekebun, Alamat Dk. Toso, Rt.004/Rw.001, Desa Toso,
Kec. Bandar, Kab. Batang.
3. MUCH CHAKIM, Pekerjaan Petani/Pekebun, Alamat Dk. Sidayu, Rt.001/Rw.001, Desa Sidayu, Kec.
Bandar, Kab. Batang.
4. CHOTIMUL ASOM, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kambangan Selatan, Rt.002/004, Desa Kambangan,
Kec. Blado, Kab. Batang
Bahwa ke 4 (empat) orang anak tersebut diatas masih hidup.
Demikian kami ke 4 (empat) orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang Almarhum
Tuan BADRUN Bin PANDOLI, dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
...................., ...............................
Para Ahli waris :
Nama Tanda tangan

1. Anak Ke 1 : KHODAROH

2. Anak Ke 2 : MIFTAKHUS SURUR

3. Anak Ke 3 : MUCH CHAKIM

4. Anak Ke 4 : CHOTIMUL ASOM

Saksi-Saksi

1. (............................................) 2. (..........................................)