SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa kami adalah benar-benar ahli waris
satu-satunya dari almarhum HASAN Z., sebagai berikut :

1. MAIMUNA 1. ………………………………………………….

2. KAMARIAH 2. …………………………………………………..

3. MAKHMUDDIN 3. …………………………………………………..

4. ISMAIL 4. …………………………………………………….

5. TALIB 5. …………………………………………………….

6. KAMSIAH 6. ………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bontang,

Mengetahui :

Ketua RT. Lurah Bontang Baru

No. No.

(H. Bikolaust Aprydza EWR, S.STP.)

Nip. 19840427 2002121 002
Nama : H. BIKOLAUST APRYDZA EWR, S.STP.

Jabatan : Lurah Bontang Baru

Dengan ini menerangkan bahwa :