Pada hari ini Senen tanggal 05, Agustus 2022 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
AGAMA :
PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINn :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
AGAMA :
PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINAN :
Dalam hal ini saya katakana denganb tulus dan ikhlas menyerahkan hak asuh anak saya
kepada ibu kandung ( MANTAN ISTRI ) Yang nam tersebut di atas. Ini saya lakukan dalam
keadaan sadar,sehat jasmani dan rohani tampa unsur paksaan dari pihak manapun.
Jika suatu saat ada pihak keluarga yang akan menggugat orang tua asuh anak
saya ,maka saya akan bertanggung jawab .
Saksi-saksi
………………………. ………………………..