SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nia Dayana Yuszaniar
NIK : 3201246909980003
Tempat , Tanggal Lahir : Bogor, 29/09/1998
Alamat : Kp. Cibolang Rt.002/001 Desa Banjarwangi
Kecamatan Ciawi Kabupaten Bogor
Adalah benar orangtua tunggal dari anak yang Bernama Arsalan Rabbani dan Amara Navisha
Medina yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati tanpa ada paksaan dari manapun menyerahkan
kedua anak ini kepada pasangan suami istri :
Nama Suami : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Nama istri : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orangtua pengganti yang bertanggung
jawab penuh atas kehidupan kedua anak saya selamanya. Kami dari pihak orangtua kandung berjanji
tidak akan mengambil Kembali dan tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang
berhubungan dengan dua anak ini kepada orangtua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.
apabila di kemudian hari saya mengambil Kembali anak ini,saya siap mengembalikan seluruh biaya
yang telah di keluarkan orangtua asuh untuk anak ini dan jika suatu saat ada pihak keluarga kami
yang menggangu gugat orangtua angkat maka saya akan bertanggung jawab membela orangtua
angkat tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bogor, April 2022

Orangtua Kandung Orangtua Angkat

……………………………. …………………………….
Saksi I Saksi II

……………………………. …………………………….