FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN

1. Nama Makanan Jajanan : Toko Laili (Es Campur)

2. Penanggung Jawab : Khairunisa
3. Alamat : Pemurus RT. 03
4. Tanggal Inspeksi : 22 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 0
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 25

Aluh-Aluh, 22 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Akmal (Es Blender, Kue basah, dan Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Astuti
3. Alamat : Kuin Kecil RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 15 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 22

Aluh-Aluh, 15 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Salimah (Es Blender, Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Salimah
3. Alamat : Kuin Kecil RT. 02
4. Tanggal Inspeksi : 08 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 0
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 0
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 25

Aluh-Aluh, 08 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Mie Ayam Bakso Arul
2. Penanggung Jawab : Bambang S.
3. Alamat : Bunipah RT. 03
4. Tanggal Inspeksi : 15 April 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 27

Aluh-Aluh, 15 April 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Marhan (Kopi, Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Nuriah
3. Alamat : Bunipah RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 14 April 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 27

Aluh-Aluh, 14 April 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Khadijah (Es Campur)
2. Penanggung Jawab : Khadijah
3. Alamat : Bunipah RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 13 April 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 23

Aluh-Aluh, 13 April 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Harni (Nasi, Mie, dll)
2. Penanggung Jawab : Harni
3. Alamat : Pulantan RT. 03
4. Tanggal Inspeksi : 19 Agustus 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 0

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 0

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 0
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 0
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 0
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 0
berceceran

TOTAL 27 21

Aluh-Aluh, 19 Agustus 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Hamdanah (Es Blender)
2. Penanggung Jawab : Nor Jannah
3. Alamat : Pulantan RT. 05
4. Tanggal Inspeksi : 25 Agustus 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 0
berceceran

TOTAL 27 26

Aluh-Aluh, 25 Agustus 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Tiga Saudara (Gorengan, Pentol, dll)
2. Penanggung Jawab : Hasnah
3. Alamat : Labat Muara RT. 02
4. Tanggal Inspeksi : 17 Juni 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 0
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 22

Aluh-Aluh, 17 Juni 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Samsinah (Soto, Sop, Gado-Gado)
2. Penanggung Jawab : Samsinah
3. Alamat : Labat Muara RT. 04
4. Tanggal Inspeksi : 16 Juni 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 0

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 0
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 0

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 0
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 0
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 0
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 0

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 0
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 19

Aluh-Aluh, 16 Juni 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Yuda (Pentol Goreng, Sosis, dll)
2. Penanggung Jawab : Warna
3. Alamat : Labat Muara RT. 02
4. Tanggal Inspeksi : 15 Juni 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 0
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 0

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 0
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 0
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 0
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 0
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 0
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 0

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 1

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 16

Aluh-Aluh, 15 Juni 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Akmal (Es Blender, Kue basah, dan Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Astuti
3. Alamat : Kuin Kecil RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 15 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 22

Aluh-Aluh, 15 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Akmal (Es Blender, Kue basah, dan Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Astuti
3. Alamat : Kuin Kecil RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 15 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 22

Aluh-Aluh, 15 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Toko Laili (Es Campur)
2. Penanggung Jawab : Khairunisa
3. Alamat : Pemurus RT. 03
4. Tanggal Inspeksi : 22 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 0
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 1

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 1

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 1

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 1

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 25

Aluh-Aluh, 22 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM
 FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN
1. Nama Makanan Jajanan : Warung Mama Akmal (Es Blender, Kue basah, dan Mie Rebus)
2. Penanggung Jawab : Astuti
3. Alamat : Kuin Kecil RT. 01
4. Tanggal Inspeksi : 15 Juli 2021
5. Petugas Inspeksi : Siti Zahroh, A.Md.KL dan Jannatul Aulia, S.KM

OPSI
NO. VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI

1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,

2 1 0,1 1
dan sejenisnya
Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3 kotor 1 0,1 1

Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai

4 1 0,1 1
penutup kepala

5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup 1 0,1 1

kepala
Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan
6 1 0,1 1
luka lainnya
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1 1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1 1
telinga dan merokok

B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 menggunakan sabun 1 0,1 1
dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1 1
tertutup/terlindung dari pencemaran

3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1 1

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1 1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1 1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1 1
dan dicuci terlebih dahulu
 Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa
4 1 0,1 1
(lihat tanggal kadaluarsa)

5 Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang 1 0,1 1
dilarang (rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1 1
pewarna, penyedap dll

D. MAKANAN JADI

1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1 0

2 Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1 0

Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak

3 mencemari makanan 1 0,1 0

4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1 1

5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1 1

6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1 1

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN

1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1 0

2 Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai 1 0,1 1
(ember bersih dan air bersih)

3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1 0

Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak

4 1 0,1 1
berceceran

TOTAL 27 22

Aluh-Aluh, 15 Juli 2021

Petugas :

1. Siti Zahroh, A.Md.KL

2. Jannatul Aulia, S.KM