FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI MAKANAN JAJANAN

1. Nama Makanan Jajanan :

2. Penanggung Jawab :

3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :

5. Petugas Inspeksi :

No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI

A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, 1
penyakit perut, dan sejenisnya
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat 1
kuku/kuku kotor
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut 1
dan memakai penutup kepala
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan 1
menutup kepala
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan 1
luka lainnya
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali 1
akan menangani makanan
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk 1
kepala, mengorek telinga dan merokok

B. PERALATAN
1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai 1
digunakan dengan menggunakan sabun dan air bersih
dan ganti jika sudah tidak layak
2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara 1
ditiriskan dan tertutup/terlindung dari pencemaran
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk 1
sekali pakai

C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN

1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal 1
dari sumber yang memenuhi syarat
2. Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak 1
menggunakan bahan air mentah untuk diminum
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan 1
mentah yang segar dan dicuci terlebih dahulu
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah 1
kadaluarsa (lihat tanggal kadaluarsa)
5. Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan 1
Tambahan Pangan) yang dilarang (rhodamin B, Boraks,
formalin dll)
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, 1
misal : pemanis, pewarna, penyedap dll)

D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari 1
makanan
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus 1
dan tidak mencemari makanan
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan 1
mentah
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam 1
dipanaskan kembali
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit 1
dll)

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas 1
yang memadai (ember bersih dan air bersih)
3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah 1
sehingga tidak berceceran
TOTAL 27 18

Petugas : 1.

2.