Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Lahan calon Mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa : Rosit Wahyu Nugroho
Nomor Ujian : 220065 Pekerjaan : Quality System Auditor Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 2 Februari 1992 Alamat : Cluster Pilar Gading Mas, Blok A6 No.31, Sukatani, Bekasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan pendaftaran mengikuti pendidikan Program Studi D-IV Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III.