LEMBAR KERJA MAHASISWA (LKM)

MATA KULIAH : KEPERAWATAN KOMUNITAS

K
KELOMPOK

B
TINGKAT

P
SEMESTER

A
NAMA ANGGOTA

M
Mata Kuliah Keperawatan Komunitas (WAT.F05)

BAsuhan Keperawatan Komunitas dengan masalah

Bahan Kajian tumbuh kembang

PPenerapan proses keperawatan Komunitas

Pokok Bahasan 1. Pengkajian komunitas
a. Penyiapan Instrumen Pengkajian
b. Pengumpulan data komunitas dengan metode
survey dan wawancara
c. Tabulasi data
d. Penyajian data (tabel, diagram)
e. Analisis data
2. Perumusan Diagnosis Keperawatan Komunitas
3. Perencanaan Asuhan keperawatan komunitas
4. Laporan Asuhan keperawatan komunitas dengan
masalah tumbuh kembang
A
Alokasi Waktu 4 x 170 menit
 A. Capaian Pembelajaran

1 Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan, mendokumentasikan,

dan menyajikan informasi asuhan keperawatan. (Keterampilan khusus)

2 Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih, mengomunikasikan secara
efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.(keterampilan umum)

B. Capaian Pembelajaran MK dan Indikator

No. Capaian Pembelajaran Indikator Pencapaian Metode

MK

1 Mampu mengelola tahapan Project Based

1. Mahasiswa mampu
proses keperawatan komunitas
melaksanakan Pengkajian
dalam Asuhan Keperawatan Learning
komunitas kelompok
Komunitas dengan masalah
perkembangan, dengan
tumbuh kembang (P5) (PjBL).
tahapan sebagai berikut:
a. Menggunakan Instrumen
Pengkajian komunitas yang
telah disiapkan dengan
benar. (P5)
b. Melaksanakan pengumpulan
data komunitas dengan
metode survey dan
wawancara kepada
komunitas di wilayah tempat
tinggalnya dengan benar.
(P5)
c. Melakukan Tabulasi data
hasil pengumpulan data dan
menghitung distribusi
frekuensi dengan benar. (P5)
d. Membuat penyajian data
dalam bentuk tabel atau
diagram secara tepat. (P5)
e. Melakukan analisis data
dengan mengelompokkan
data fokus, dan
mengidentifikasi faktor-faktor
timbulnya masalah dengan
benar. (P5).
 2. Merumusan Diagnosis
Keperawatan Komunitas
berdasarkan SDKI dengan benar.
(P4)
3. Menentukan perencanaan
Asuhan keperawatan komunitas
dengan menetapkan tujuan,
kriteria hasil dan rencana
intervensi berdasarkan SLKI dan
SIKI dengan benar. (P5)
4. Menyelesaikan Laporan
Asuhan keperawatan komunitas
dengan masalah tumbuh
kembang dengan tepat waktu.
(P5)

C. Tujuan Pembelajaran

Mahasiswa mampu mengelola tahapan proses keperawatan komunitas pada

Asuhan Keperawatan Komunitas dengan masalah tumbuh kembang,
meliputi pengkajian komunitas kelompok perkembangan, dengan tahapan
menggunakan instrumen pengkajian komunitas yang telah disiapkan dengan
benar, melaksanakan pengumpulan data komunitas dengan metode survey
dan wawancara kepada komunitas di wilayah tempat tinggalnya dengan
benar, melakukan tabulasi data hasil pengumpulan data dan menghitung
distribusi frekuensi dengan benar, membuat penyajian data dalam bentuk
tabel atau diagram secara tepat, melakukan analisis data dengan
mengelompokkan data fokus, dan mengidentifikasi faktor-faktor timbulnya
masalah dengan benar, dilanjutkan dengan merumuskan diagnosis
keperawatan komunitas berdasarkan SDKI dengan benar, menentukan
perencanaan asuhan keperawatan komunitas dengan menetapkan tujuan,
kriteria hasil dan rencana intervensi berdasarkan SLKI dan SIKI dengan
benar serta menyelesaikan laporan asuhan keperawatan komunitas dengan
masalah tumbuh kembang dengan tepat waktu dan bertanggung jawab.
 Petunjuk Pengerjaan :

1. TAHAP PERSIAPAN
a. Setiap kelas dibagi menjadi 5 kelompok mahasiswa
b. Setiap kelompok menetapkan sasaran komunitas yang akan dilaksanakan
asuhan keperawatan komunitas pada satu kelompok khusus di
masyarakat di tingkat RT berdasarkan tahap tumbuh kembang (ibu hamil,
ibu nifas, bayi, balita, anak sekolah, anak remajaa, dewasa muda, dewasa
dan lansia).

2. KEGIATAN PRAKTIKUM
a. Menyiapkan format pengkajian komunitas yang telah dibagikan
b. Meminta ijin kepada pemimpin wilayah/institusi yang akan diasuh
c. Kumpulkan data-data sekunder melalui wawancara dengan tokoh
/pemimpin komunitas :
1) Tanyakan tentang masalah kesehatan utama pada komunitas tersebut
dan faktor-faktor penyebabnya
2) Pengkajian melalui wawancara kepada kader-kader kesehatan setempat
tentang program kegiatan pelayanan kesehatan yang telah dijalankan ,
termasuk faktor-faktor pendukung dan penghambat kegiatan
d. Lakukan proses pendataan dengan berbagai macam metode : survey,
angket, wawancara dan obsevasi
e. Lakukan tabulasi data hasil survey dengan menghitung frekwensi
distribusi, dan dilanjutkan dengan membuat tabel distribusi
frekwensi/ grafik/ diagram
f. Buat deskripsi hasil pendataan yang telah dilakukan dengan wawancara
dan observasi
g. Lakukan analisis data dan identifikasi masalah kesehatan dengan
cara :
 1) Kelompokkan data-data kesehatan yang bermakna (memungkinkan
adanya masalah kesehatan), adakah kaitan erat antara data satu dengan
lainnya.
2) Rumuskan masalah kesehatan yang muncul (contoh : masalah
kesehatan yang paling banyak terjadi, perilaku yang tidak sehat, target
kegiatan yang belum tercapai atau pelayanan kesehatan di masyarakat
yang kurang efektif, dll)
3) Rumuskan diagnosis keperawatan komunitas sesuai dengan SDKI.
4) Identifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah (faktor-
faktor penyebab/ etiologi) berdasarkan kelompok data tersebut
(kurangnya pengetahuan, kurangnya kesadaran, kurangnya
sumberdaya tenaga kader, fasilitas yang kurang mendukung, kurangnya
sumber dukungan di masyarakat, dll)
5) Pastikan bahwa data-data yang mendukung timbulnya masalah dan
etiologi tersebut benar-benar ada dan valid
6) Diskusikan hasil pengumpulan data dan analisis data yang telah dibuat
dengan dosen pembimbing baik secara daring atau luring
h. Menetapkan terlebih dahulu prioritas masalah yang ditemukan dengan
menggunakan metode scoring dengan kriteria :
1) Perhatian masyarakat, yang meliputi pengetahuan, sikap, keterlibatan
emosi masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dihadapi dan
urgensinya untuk segera ditanggulangi.
2) Prevalensi, yang menunjukan jumlah kasus (masalah) yang ditentukan
pada saat tertentu
3) Beratnya masalah, adalah seberapa jauh masalah tersebut dapat
menimbulkan gangguan terhadap kesehatan masyarakat
4) Kemungkinan masalah untuk dikelola
Masing-masing criteria tersebut diberi skor 1 s/d 4.
- Skor 4 bila masalah tersebut menjadi perhatian utama masyarakat,
jumlah kejadiannya paling banyak, masalah tersebut dapat berdampak
sangat serius di masyarakat bila tidak ditanggulangi, dan sangat mudah
untuk dikelola
- Skor 3 bila masalah tersebut menjadi perhatian masyarakat tapi tidak
 utama, jumlah kejadiannya pada urutan ke dua, masalah tersebut dapat
berdampak serius di masyarakat bila tidak ditanggulangi, dan mudah
untuk dikelola
- Skor 2 bila masalah tersebut kurang menjadi perhatian masyarakat,
jumlah kejadiannya tidak banyak, masalah tersebut kurang dapat
berdampak serius di masyarakat bila tidak ditanggulangi, dan bisa
dikelola tetapi tidak mudah
- Skor 1 bila masalah tersebut tidak menjadi masyarakat, jumlah
kejadiannya sedikit, masalah tersebut dapat berdampak serius di
masyarakat bila tidak ditanggulangi, dan mudah untuk dikelola
Cara penghitungan:
Nilai total didapatkan dengan mengalikan semua nilai dari masing-
masing kriteria. Contohnya: Masalah Gizi kurang =3 X 3 X 4 x 3 = 108
Nilai yang tertinggi yang menjadi prioritas pertama dalam mengatasi
masalah.
i. Menyusun perencanaan dengan menetapkan tujuan umum dan khusus
1) merumuskan tujuan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang
ditemukan
2) menetapkan kriteria hasil dengan menggunakan SLKI dan menetapkan
standar levelingnya
3) menyusun rencana intervensi keperawatan komunitas berdasarkan
SIKI, yang terdiri dari aspek Promosi Kesehatan, terapetik, pendidikan
kesehatan, dukungan sosial, dll
4) menetapkan metode dan media yang akan digunakan ( ceramah,
simulasi, demonstrasi, diskusi; media : LCD proyektor, leaflert, poster,
model, buku panduan kader, KMS lansia, dll)
5) Menetapkan penanggung jawab masing-masing kegiatan
6) Membuat perkiraan waktu pelaksanaan kegiatan (Hari/tanggal/Jam)
7) Menetapkan perkiraan tempat pelaksanaan kegiatan ( balai RW, rumah
kepala dusun, musholla RW, dll)
8) Diskusikan hasil perencanaan yang telah dibuat dengan dosen
pembimbing baik secara daring atau luring
k. Tempat dan waktu
 1) Tempat

Tempat / lahan praktikum Keperawatan Komunitas per kelompok

mahasiswa adalah di luar kampus dan menyesuaikann dengan sasaran
komunitas yang akan diasuh yaitu 1 kelompok masyarakat setingkat
RT.
2) Waktu
Waktu yang dibutuhkan dalam praktek asuhan keperawatan
komunitas adalah selama 4 pertemuan (@ 170 menit ) sesuai dengan
RPS :
- Pemilihan sasaran komunitas, perijinan dan dilanjutkan Pengkajian
melalui survey, wawancara, observasi selama 1 pertemuan
- Pengolahan data, tabulasi data, membuat penyajian data 1
pertemuan
- Analisis data, perumusan diagnosis keperawatan, menyusun
perencanaan 1 pertemuan
- Laporan praktikum 1 pertemuan
l. Menyusun laporan praktikum dan dikumpulkan kepada dosen pembimbing.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga :

Alamat :

Nama Komunitas :

Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : th

Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain .....................

Tingkat pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta huruf

Lama tinggal di komunitas ini :

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun

Pekerjaan :
(1) PNS(2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................................

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Penyakit yang diderita saat ini :
(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan ..................................................................................

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan ..................................................................................
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah ......................................

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring
Kesadaran : (1) CM (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu______Nadi : ______ Tekanan darah ______ Nadi: ____ (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR ________BB _____ TB ________
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih
(5) Stres (6) Depresi

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
(1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang
(3) Jarang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan :
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah, alasan : .................................................
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang
Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …………………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
____Kembung ____Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain ……………..
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun, penyebab :
____ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-
lain……………………………………………………………………………………………………..

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng(3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang

SANITASI
Penyediaan air bersih :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Kualitas air minum/air bersih :
(1) Baik ( 2) kurang
Penyediaan air minum:
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar (2) menggenang
Pembungan sampah :
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(6) Praktek Dokter/Perawat/Bidan (7) Tidak ada
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan........................................................................................

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
Sarana untuk keselamatan di jalan :
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) :
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Surat (2) Telepon (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan
VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada

IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Pusat perbelanjaan :
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan .............................................................................................................................................
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan ............................................................................................

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(5) Tidak ada (6) Lain-lain sebutkan........................................................................................
Keadaan sarana rekreasi :
(1) Baik dan memadai (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak

Malang,
..............................................................
Collector Data,

...................................................................
 PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ?
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ?
c. Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ?
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan
a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit)
saat ini atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ?
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan
masyarakat, perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll )
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ?
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial
a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini
2) Siapa yang memberikan pelayanan ?
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ?
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ?
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan
2) Apa saja yang tersedia
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ?
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ?
4. Kemanan dan Transportasi
a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ?
b. Adakah tenaga petugas kemananan ?
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ?
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ?
e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ?
f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ?
g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan ini ?
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ?
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ?
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ?
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ?
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca Koran, membaca
pengumuman ?
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ?
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini ?
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini ?
 FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama komunitas :
Nama masalah :
Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus
berhubungan (Rasional)
Lampiran :
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

 FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS

Diagnosa Perhatian Poin Tingkat Kemungkinan Nilai

Keperawatan/Kriteria masyarakat prevalensi bahaya untuk dikelola Total

Keterangan :
1. Rentang skor : 1 - 4
2. Skor yang diperoleh dikalikan ke kanan : skor perhatian masyarakat x skor poin prevalensi x skor
tingkat bahaya x store kemungkinan untuk di kelola = Nilai total
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NAMA KOMUNITAS :
No. Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Penang Tempat Waktu Metoda
Diagnosa gung jawab
Kepera
watan