FORMAT PENILAIAN BELAJAR PEMBELAJARAAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hari, Tanggal/ Tahun : Tempat atau Lokasi :
Kelompok :3
Nilai
Nilai
No Kegiatan yang
Max
Dicapai
1 2 3 4
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a) Ketepatan dalam pegumpulan data 3
b) Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan 3
c) Kelengkapan alat/ instrumen pengumpulan data 3
2. Pengolahan dan Analisa Data
a) Ketepatan dalam tabulasi visualisasi data 10
b) Pengelompokan data sesuai dengan masalah yang muncul 3
c) Ketepatan analisis data dan rumusan masalah 3
d) Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya 9
II Perencanaan dan Pelaksanaan Musyawarah Di Komunitas
1. Perencanaan Musyawarah
a) Musyawrah pre planning musyawarah komunitas 3
b) Melaksanakan persiapan musyawarah komunitas 3
c) Menyiapkan dan melatih anggota komunitas yang akan dilibatkan dalam musyawarah 3
2. Pelaksanaan Musyawarah
a) Kelengkapan fasilitas dan penggunaan audio visual 3
b) Acara sesuai dengan perencanaan 3
c) Efektifitas dalam penggunaan atau pengaturan waktu 3
d) Peran serta aktif masyarakat 3
e) Mahasiswa berperan sebagai fasilitator 3
f) Menghasilkan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan komunitas dan tujuan praktik 3
III Perencanaan Tindakan
a) Menyusun prioritas kegiatan berdasarkan sumber dan potensi di komunitas 2
b) Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai dengan permasalahan yang muncul 2
c) Menyusun kontrak kegiatan dengan komunitas 2
d) Melaksanakan kerjasama lintas program dan sektoral 2
e) Menyiapkan bahan dan alat untuk kegiatan di komunitas 2
f) Merumuskan tujuan kriteria hasil dengan benar 2
g) Merumuskan rencana tindakan secara jelas 2
IV Pelaksanaan Tindakan
a) Kelengkapan alat/ media dan bahan untuk kegiatan 5
b) Melaksanaan tindakan keperawatan sesuai hasil musyawarah 5
c) Melaksanakan kegiatan dengan efektif dan efisien 5
v Evaluasi
a) Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang telah dilakukan 2
b) Menilai proses kegiatan sesuai dengan perencanaan 2
c) Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan di komunitas 2
d) Menilai perubahan perilaku masyarakat 2
e) Menilai kemampuan masyarakat dalam mengatasi masalah 2
JUMLAH 100
Keterangan
1. Kurang = <56 3. Baik = 68-78
2. Sangat baik = >79 4. Cukup = 56-67
Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS KEPERAWATA KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :
No Item Penilaian Nilai Nilai yang
Maksimal Dicapai
I 2 3 4
1 Pengkajian 15
1. Menetapkan data dasar yang lengkap
a) Menggunakan sumber data yang sesuai
b) Menggunakan metode pengumpulan data yang sesuai
c) Menggunakan data dasar yang berorientasi pada masalah
d) Menggali persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan
e) Mengakaji kemampuan keluarga tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan anggota keluara
f) Mencatat data dasar secara
1) Sistematis
2) Ringkas
3) Akurat
2. Analisa Data
Mengidentifikasi data maladaptif yang ditemukan pada saat pengkajian
yang berhubungan dengan kemampuan yang dimiliki keluarga tentang
10
kesehatan dan pelayanan kesehatan
3. Mencatat diagnosa keperawatan kesahatan keluarga
a) Menetapkan diagnosa/ masalah keperawatan kesehatan keluarga
dengan data pengkajian yang akurat dan data yang mendukung
dengan tepat 20
b) Penapisan masalah kesehatan / diagnosa sesuai kriteria
c) Mencatat masalah/ diagnosa keperawatan keluarga
1) Sistematis
2) Ringkas
3) Akurat
II Perencanaan 20
1. Menyertakan keluarga dalam membuat rencnan keperawatan
2. Merumuskan tujuan
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Relevan
e. Ada batas waktu
3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian kemandirian keluarga
dalam kesehatan dan pelayanan kesehatan
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
5. Menetapkan kriteria dan standard evaluasi
III Implementasi 25
1. Mengikut sertakan keluarga dalam melaksanakan intervensi
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam melaksanakan intervensi
keperawatan
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
4. Mencatat intervensi keperawatan respons keluarga
IV Evaluasi 10
1. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi asuhan keperawatan
keluarga
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan kriteria dan
standar evaluasi
 3. Memodifikasi prioritas sasaran, tujuan, dan intervensi keperawatan
sesuai dengan hasil evaluasi
4. Memodifikasi haisl evaluasi dan perbaikan rencana
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
Total 100

Keterangan :
1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat Baik : >79

Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN MMD
Kelompok :3
Ketua : zaenal fuadi
Anggota :
1. Wardianto
2. Muhammad Wiyantoro
3. Rio Aldino
4. Rangga Bayu Darmawan
5. Indra Adi Kusuma
6. Andi Wiyana
7. Ade Agustina
8. Hayatun Nufus
9. Hamisa Emelia Azzahra
10. Cici Afrida Hastuti
11. Mahliani Margatiwi
No Aspek Yang Dinilai Nilai Nilai Yang
Max Dicapai
1 Menyajikan hasil pengumpulan data secara sistematis dan jelas 15
2 Menggali potensi masyarakat dalam merumuskan masalah kesehatan masyarakat 20
3 Memprioritaskan masalah kesehatan bersama masyarakat 10
4 Melibatkan masyarakat dalam menyusun perencanaan untuk menyelesaikan 15
masalah kesehatan masyarakat
5 Melibatkan program dan sektor lain dalam perencanaan keperawatan komunitas 25
6 Mendokumentasikan hasil MMD 25
Jumlah 100
Keterangan :
1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat baik : >79

Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 PENILAIAN PENYULUHAN KELOMPOK
Kelompok :3
Ketua : zaenal Fuadi
Anggota :
1. Wardianto
2. Muhammad Wiyantoro
3. Rio Aldino
4. Rangga Bayu Darmawan
5. Indra Adi Kusuma
6. Andi Wiyana
7. Ade Agustina
8. Hayatun Nufus
9. Hamisa Emelia Azzahra
10. Cici Afrida Hastuti
11. Mahliani Margatiwi
No Aspek Yang Dinilai Nilai Max Nilai
Didapat
1 Judul ceramah sesuai dengan materi yang akan disampaikan
2 Kelengkapan media sesuai dengan materi ceramah
3 Penguasaan materi dan penguasaan materi
4 Menjelaskan materi kepada audiens dengan menggunakan alat peraga
5 Ketepatan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh audiens
6 Ketepatan penggunaan gambar sesuai dengan materi yang diberikan
7 Penggunaan waktu sesuai dengan materi yang tersedia
8 Melakukkan evaluasi dari hasil ceramah yang telah diberikan menanyakan kembali
materi yang sudah diberikan
Keterangan :
1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat baik : >79

Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok :3
Ketua : Zaenal Fuadi
Anggota :
1. Wardianto
2. Muhammad Wiyantoro
3. Rio Aldino
4. Rangga Bayu Darmawan
5. Indra Adi Kusuma
6. Andi Wiyana
7. Ade Agustina
8. Hayatun Nufus
9. Hamisa Emelia Azzahra
10. Cici Afrida Hastuti
11. Mahliani Margatiwi
No Aspek Yang Dinilai Nilai Max Nilai
Didapat
1 Melakukkan persiapan seminar
2 Memfokuskan perhatian peserta saat seminar
3 Penyajian sistematis
4 Penguasaan materi seminar
5 Menghargai pendapat orang lain
6 Menjawab pertanyaan dengan baik
7 Kerjasama kelompok
8 Pembagian waktu
9 Kesimpulan tepat
10 Penggunaan AVA
Keterangan :
1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat Baik : >79

Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN PUSKESMAS
Kelompok :3
Ketua : Zaenal Fuadi
Anggota :
1. Wardianto
2. Muhammad Wiyantoro
3. Rio Aldino
4. Rangga Bayu Darmawan
5. Indra Adi Kusuma
6. Andi Wiyana
7. Ade Agustina
8. Hayatun Nufus
9. Hamisa Emelia Azzahra
10. Cici Afrida Hastuti
11. Mahliani Margatiwi
No Aspek Yang Dinilai Nilai Max Nilai Didapat
1 Mengikuti program di PKM posyandu, Apotek, Poli KIA, UGD, Poli MTBS, Poli 15
Umum, Lab
2 Kemampuan dalam memahami tindakan sesuai dengan permasalahan 15
3 Melakukkan tindakan sesuai dengan permasalahan 20
4 Isi mencerminkan kondisi program yang ada (analisa SWOT) 15
5 Menunjukan sikap yang profesional 15
6 Penampilan laporan 25
Jumlah 100
Keterangan :
1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat Baik : >79

Banjarmasin , 2021

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN PRAPLANNING
(KEGIATAN DALAM KELUARGA)
Kelompok :3
Ketua :
Anggota :
Nilai Nilai Mahasiswa
No Aspek yang di nilai
Max 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Fase persiapan
a. Menceritakan latar belakang 20
b. Adanya analisa situasi 10
c. Adanya menjelaskan tujuan
umum dan tujuan 15
khususnkegiata
2 Fase pendahuluan
Menjelaskan tujuan kunjungan 10
3 Fase kerja
Menguraikan kegitan yang
dilaksanakan sesuai dengan 30
tujuan kunjungan
4 Fase terminasi
a. Adanya memuat resum
10
kegiatan
b. Merencakan untuk kunjungan
5
mendatang
Jumlah 100
Keterangan :
1. Kurang = <56
2. Cukup = 56-67
3. Baik = 68-79
4. Sangat baik =>79

Banjarmasin, 2021

Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KELUARGA

Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :
Kelompok :3
Pembimbing :

No Item Penilaian Nilai Max Nilai yang Dicapai

i. Penilaian Profesional
1. Mampu menguasai perasaan, nilai dan tingkah 10
laku
2. Menggunakan teknik komunikasi yang tepat 15
3. Mampu menerima kritik dan saran dalam 10
memperbaiki laporan kasus dengan sikap terbuka
ii. Kemampuan Akademik (Scholarship)
1. Menyajikan laporan kasus keluarga binaanya 25
secara lengkap selama masa ujian praktik
2. Menyajikan data verbal dan tertulis dengan 20
formulasi yang baik dan mudah di mengerti
3. Menggunakan tren dan isu serta konsep-konsep 20
keperawatan keluarga pada saat presentasi dan
menjawab pertanyaan pada saat diskusi
Total 100

Keterangan
NBL (Nilai Batas Lulus)=68

Banjarmasin, 2021

Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA
AKPER KESDAM VI/TANJUG PURA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Lahan Praktik : Puskes Aluh Aluh

No Aspek yang dinilai Nilai maksimal Nilai didapat

1. Kesiapan Materi 10
2. Disiplin 10
3. Keaktifan 10
4. Tanggung jawab 10
5. Kejujuran dan tanggung ketelitian 10
6. Penampilan praktik 10
7. HAM 10
8. Inisiatif dalam tugas 10
9. Hasil kerja yang di capai 10
10. Kerapian 10
JUMLAH 100
Keterangan :
1. Nilai batas lulus rata rata minimal 68
2. Penilaian di berikan setidaknya setelah mahasiswa meleksanakan 3 kali kegiatan
3. Untuk menunjang penilaian pembimbing dapat melakukan wawancara/tanggung jawab
4. Pembimbing memberikan keterangan secara tertulis di harapkan di lembar yang lain

Banjarmasin, 2021

Pembimbing Lahan

( )
FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA AKPER
KESDAM VI/TANJUG PURA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Lahan Praktik : Puskes Aluh Aluh
Desa Binaan :……………………

No Aspek yang dinilai Nilai maksimal Nilai didapat

11. Kesiapan Materi 10
12. Disiplin 10
13. Keaktifan 10
14. Tanggung jawab 10
15. Kejujuran dan tanggung ketelitian 10
16. Penampilan praktik 10
17. HAM 10
18. Inisiatif dalam tugas 10
19. Hasil kerja yang di capai 10
20. Kerapian 10
JUMLAH 100
Keterangan :
1. Nilai batas lulus rata rata minimal 68
2. Penilaian di berikan setidaknya setelah mahasiswa meleksanakan 3 kali kegiatan
3. Untuk menunjang penilaian pembimbing dapat melakukan wawancara/tanggung jawab
4. Pembimbing memberikan keterangan secara tertulis di harapkan di lembar yang lain

Banjarmasin, 2021

Pembimbing Lahan

( )
 FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Nama : Nama KK :
NIM :
Kelompok :
Desa Binaan :

No Hari/Tanggal Kunjungan Kegiatan Paraf KK Keterangan

Banjarmasin,

Mengetahui

Pembimbing Lapangan
Mahasiswa