PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS

PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)

Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia
Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826
Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MENJALANKAN KODE ETIK SEBAGAI

SANTRI/-WATI PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nama Orang Tua/ No. : …………………………………………………………
HP

Menyatakan kesediaan dan kesiapan Saya untuk menjalankan kode etik Santri/-Wati sebagaimana yang
tertuang dibawah ini:
Uraian Pernyataan Tanda tangan bahwa
pernyataan sudah
No
dibaca dan dipahami
IMAN TAKWA
dengan baik

Dengan ikhlas, bersedia dan siap menjalankan dan menegakkan visi, misi dan moto Pondok
1
Pesantren Modern Nurul Ikhlas dalam berbagai kegiatan.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap mengikuti taklim Al Quran sesuai jadwal yang ditentukan
2
untuk pemahaman terhadap iman takwa dan pemahaman terhadap visi, misi dan moto Pondok.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan ibadah yang ditetapkan oleh Allah SWT
3 seperti sujud minta ampun, bacaan subuh, shalat dhuha, shalat tahajud, shalat tasbih, shalat
witir, puasa Rajab, puasa Sya’ban, berkurban dll.
4 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap selalu menciptakan suasana Cintai Allah, Sayangi Pondok.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap selalu menyeru yang ma’ruf dan mencegah
5
kemungkaran.
6 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan sholat berjamaah di mesjid Nurul Ikhlas.
AKHLAK MULIA
7 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk menghormati Bapak Pimpinan beserta jajarannya.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk selalu saling menghormati antar sesama santri,
8 menghormati seluruh guru/ tenaga kependidikan/ staf/ karyawan Pondok Pesantren Modern
Nurul Ikhlas di asrama, sekolah, lingkungan pondok maupun di luar pondok.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap membela Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
9
kapanpun dan dimanapun saja Saya berada.
10 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap bersikap jujur kepada siapapun dan mengakui kesalahan.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menjaga nama baik Pondok Pesantren Modern Nurul
11
Ikhlas di mana saja berada.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap mengganti rugi setiap jenis kerusakan sarana prasarana
di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas yang disebabkan atas keterlibatan Saya secara
langsung atau tidak langsung.
13 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk diperingatkan atau dikeluarkan dari Pondok
Pesantren Modern Nurul Ikhlas, apabila:
a) Menyembunyikan dan atau mendukung pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh
siapapun.
b) Berpacaran dan melakukan tindakan asusila lainnya dengan siapapun.
c) Melihat video/ foto yang mengandung unsur Pornografi.
d) Menyimpan, mengonsumsi dan menyebarkan Minuman keras dan Narkotika
(Mirasantika).
e) Menyimpan rokok dan merokok.
f) Berkelahi di lingkungan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas maupun diluar lingkungan
pondok dengan siapapun.
g) Cabut atau keluar tanpa izin dari sekolah maupun asrama .
h) Mencuri barang siapapun baik dilingkungan pondok maupun diluar lingkungan pondok.
i) Melakukan kekerasan terhadap sesama santri (teman, adik, kakak kelas) dan kepada
siapapun.
j) Melakukan pemerasan terhadap sesama santri (teman, adik, kakak kelas) dan kepada
siapapun.
k) Menggunakan barang elektronik seperti misalnya: Handphone, Kamera, Ipod, Laptop, dan
perangkat digital lainnya (selain yang disimpan pihak sekolah).
l) Merusak inventaris pondok seperti misalnya: meja , kursi belajar, jendela , pintu dan sarana
 PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia
Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826
Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id

prasarana lainnya.
m) Memberikan informasi yang tidak benar tentang Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
kepada pihak keluarga dan pihak manapun.
n) Memfitnah pondok, sesama santri dan guru/ tenaga kependidikan/ staf/ karyawan.
o) Merusak / menggores / mencoret – coret/ memukul/ menendang lemari, dipan, dinding di
asrama dan sekolah serta lingkungan pondok lainnya.
p) Mengambil alas kaki milik orang lain di mesjid maupun di asrama.
q) Buang air kecil ditempat yang tidak ditentukan, spt di kelas , di kamar , dll.
r) Membuang dahak dan ingus di sembarang tempat.
s) Meminjam uang atau barang milik orang lain.
t) Merusak model / bentuk baju seragam yang sudah di tetapkan.
u) Merusak dan mengotori lantai di asrama dan sekolah serta lingkungan pondok lainnya.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk berbelanja di tempat yang ada di Pondok
14
Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap mengikuti pembinaan rutin yang sudah ditetapkan
15
sekolah dan asrama.
WAWASAN LUAS
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk selalu memberi semangat dan motivasi kepada
16 sesama santri untuk melaksanakan visi, misi, dan moto pondok serta untuk belajar dengan
sungguh-sungguh.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menciptakan dan mengokohkan suasana persaudaraan
dan persatuan menuju tercapainya visi, misi, moto Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan
17
tidak melakukan perpecahan diantara santri dan guru/ tenaga kependidikan/ staf/ karyawan
Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menciptakan dan menjaga kerukunan sesama santri dan
18 guru/ tenaga kependidikan/ staf/ karyawan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dalam
rangka meraih ridho Allah dunia dan akhirat.
CERDAS, TERAMPIL, DISIPLIN, SUKA BEKERJA KERAS, SERTA PROFESIONAL
MENGHADAPI TANTANGAN
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan seluruh kewajiban sebagai santri dalam
19 rangka meraih visi ridha Allah dunia dan akhirat serta selalu cintai Allah dan sayangi Pondok
Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan tugas belajar dengan sebaik-baiknya
20
untuk kemajuan diri dan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk tidak meninggalkan kelas serta melakukan tugas
21
belajar dengan sungguh-sungguh.
22 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap untuk tidak absen masuk kelas.
23 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap masuk dan keluar kelas tepat waktu.
24 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap memakai pakaian seragam sesuai hari yang ditentukan
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap selalu mentaati peraturan, disiplin dan prosedur yang
25
ditetapkan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan tugas sebagai santri/-wati dengan
26 tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi santri/-wati Pondok Pesantren Modern Nurul
Ikhlas dan rasa percaya diri.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menyelesaikan tugas yang diberikan guru di sekolah dan
27 asrama dan menyerahkan tugas tersebut dengan tepat waktu, dan hasilnya sesuai dengan
standar yang ditugaskan.
SEHAT JASMANI
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap membiasakan untuk selalu berpenampilan dan
28
berpakaian yang bersih, rapi dan sopan.

29 Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap akan menjaga kebersihan dan kesehatan diri dan
lingkungan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dengan cara rutin berolahraga, memakan
makanan bergizi yang disediakan pondok 3x sehari, mandi minimal 2x sehari, rutin
memeriksakan kesehatan diri di Poliklinik milik Pusat Kesehatan Nurul Ikhlas, mematuhi
 PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia
Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826
Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id

nasehat dokter dan perawat Nurul Ikhlas untuk meminum dan menghabiskan obat yang
diberikan demi kesembuhan diri apabila sedang sakit, operasi semut sebelum dan setelah
berkegiatan, membuang sampah pada tempatnya dan sebagainya.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap membiasakan untuk selalu merapikan tempat tidur
30
setelah dipakai.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menjaga kelengkapan dan membiasakan untuk selalu
31
menyediakan dan membersihkan peralatan makan dan minum milik pribadi.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menjaga kelengkapan dan membiasakan untuk selalu
32
membersihkan perlengkapan mandi milik pribadi.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menjaga kelengkapan dan membiasakan untuk selalu
33
membersihkan perlengkapan ibadah milik pribadi.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap menjaga kelengkapan dan membiasakan untuk selalu
34 membersihkan perlengkapan sekolah dan asrama milik pribadi atau inventaris pondok yang
Saya pakai.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap membiasakan untuk selalu membersihkan dan menjaga
35
kebersihan kamar dan lingkungan di sekitar kamar.
Dengan ikhlas, Saya bersedia dan siap melaksanakan tugas piket diawasi wali kelas dan wali
36
kamar.

Dinyatakan di : Pincuran Tinggi

Tanggal : …………………….. 2018

Diketahui oleh Orang tua/ Wali Murid Saya yang menyatakan,

Materai 6000

_____________________ _____________________

Diketahui oleh,
Ketua Dewan Penegak Visi, Misi, & Moto
Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas

Hj. Raswaty, BA