PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

KANTOR DESA MONTERADO

KECAMATAN MONTERADO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/289/pem/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Siaga Kecamatan Monterado Kabupaten
Bengkayang Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini memberikan keterangan kepada :

1. Nama : BUTER
2. Nik : 6107081007730002
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat & Tanggal Lahir : Nyempen. 10 Juli 1973
5. Agama : Katholik
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jl. Muisan RT/RW : 002/001 Desa Monterado Kecamatan
: Monterado Kabupaten Bengkayang
Diterangkan :
Bahwa yang bersangkutan benar warga Desa Monterado Kecamatan Monterado Kabupaten
Bengkayang Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini memohon perubahan nama dan NIK.
Dikarnakan ada kesalahan pada waktu mengajukan permohonan pembuatan KTP yang mana
tercantum nama BUTER (6107081007730003) sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Keluarga nama BUTER (6107081007730002) yang benar adalah yang tercantum pada Kartu
Keluarga.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

DIBUAT DI : MONTERADO
PADA TANGGAL : 19 Desember 2022
Kepala Desa Monterado

BUTENSIUS