Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LARANGAN
DESA RENGASPENDAWA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rengaspendawa dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : YATIN SUNADI
No. Kartu Jamkesmas : 0000633575834
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 01 Juli 1993
Alamat : Desa Rengaspendawa Rt. 01 Rw. 09 Kec. Larangan Kab. Brebes
Adalah penduduk desa kami dan Nama tersebut diatas adalah satu Orang dengan
Nama pada KK dibawah ini
Nama : MUHAMAD YATIM SUNADI
NIK : 3329152704920007
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 27-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rengaspendawa Rt. 01 Rw. 09 Kec. Larangan Kab. Brebes
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengaspendawa, 2016
Kepala Desa Rengaspendawa

Anda mungkin juga menyukai