PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans PulauRimauBelakang POLSEK PulauRimau
DesaTelukBetungKode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

Nama Peserta :
No. BPJS/KTP/KK :
Diagnosa :
Tindakan Persalinan :
Tanggal Mulai Rawat :
Tanggal Selesai Rawat :

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Peserta
Kec. Pulau Rimau

Muhamad Asyik, SKM, M. Kes Riza Ferawana, Am. Keb

NIP. 196711211988031002 NIP. 198006032007012021
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans PulauRimauBelakang POLSEK PulauRimau
DesaTelukBetungKode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien : Harnawati

Umur : 30 Tahun
Alamat : RT. 02 RW.04 Desa Teluk Betung
Hubungan : Peserta

Nama Peserta : Harnawati

No. BPJS/KTP/KK : 1607045708860007
Diagnosa : G2P1A0
Tindakan Persalinan : Partus Normal
Tanggal Mulai Rawat : 4 Agustus 2016
Tanggal Selesai Rawat : 4 Agustus 2016

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Teluk Betung Peserta
Kec. Pulau Rimau (Sumber)

Muhamad Asyik, SKM Risnamida, Am. Keb Harnawati

NIP. 196711211988031002 Nrptt: 06.4.010.061
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans PulauRimauBelakang POLSEK PulauRimau
DesaTelukBetungKode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien : FITRIYANI

Umur : 29 Tahun
Alamat : RT. 03 RW.02 Desa Teluk Betung
Hubungan : Peserta

Nama Peserta : FITRIYANI

No. BPJS/KTP/KK : 1607046105870003
Diagnosa : G3P2A0
Tindakan Persalinan : Partus Normal
Tanggal Mulai Rawat : 12 Agustus 2016
Tanggal Selesai Rawat : 13 Agustus 2016

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Teluk Betung Peserta
Kec. Pulau Rimau (Sumber)

Muhamad Asyik, SKM Risnamida, Am. Keb Fitriyani

NIP. 196711211988031002 Nrptt: 06.4.010.061
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans PulauRimauBelakang POLSEK PulauRimau
DesaTelukBetungKode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien : Liza Ummami

Umur : 28 Tahun
Alamat : Rt. 03 Rw. 03 Desa Teluk betung Kec. Pulau Rimau
Hubungan : Istri

Nama Peserta : Liza Ummami

No. BPJS/KTP/KK : 1607045212880004
Diagnosa : G2P1AO
Tindakan Persalinan : Normal
Tanggal Mulai Rawat : 5 September 2016
Tanggal Selesai Rawat : 6 September 2016

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Peserta
Kec. Pulau Rimau

Muhamad Asyik, SKM, M. Kes Risnamida, Am. Keb Liza Ummami

NIP. 196711211988031002 Nrptt : 06.4.010.061
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans PulauRimauBelakang POLSEK PulauRimau
DesaTelukBetungKode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien : Rosita Dewi

Umur : 38 Tahun
Alamat : Rt. 02 Rw. 02 Desa Teluk Betung
Hubungan : Istri

Nama Peserta : Rosita Dewi

No. BPJS/KTP/KK : 1607045603780003
Diagnosa : G4P3A0
Tindakan Persalinan : Normal
Tanggal Mulai Rawat : 3 September 2016
Tanggal Selesai Rawat : 3 September 2016

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Peserta
Kec. Pulau Rimau

Muhamad Asyik, SKM, M. Kes Risnamida, Am. Keb Rosita Dewi

NIP. 196711211988031002 Nrptt : 06.4.010.061
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jln. Penghubung Trans Pulau Rimau Belakang POLSEK Pulau Rimau
Desa Teluk Betung Kode Pos. 30759

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Sesungguhnya Bahwa Telah Merawat, Mengobati Dan Melakukan Tindakan
Sebagai berikut:

Nama Pasien : SUBAIDAH

Umur : 32 Tahun
Alamat : Rt. 03 Rw. 02 Desa Teluk Betung
Hubungan : Istri

Nama Peserta : RAHIM

No. BPJS/KTP/KK : 1607040602120008
Diagnosa : G3P2A0 Hamil Aterm Preskep JTH
Tindakan Persalinan : Normal
Tanggal Mulai Rawat : 20 Januari 2017
Tanggal Selesai Rawat : 21 Januari 2017

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Sumber Bidan Desa Peserta
Kec. Pulau Rimau

Muhamad Asyik, SKM, M. Kes Risnamida, Am. Keb Subaidah

NIP. 196711211988031002 Nrptt : 06.4.010.061