KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SAMARINDA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALARAN
Alamat Jalan Lambung Mangkurat Telepon (0541) 734719 Samarinda (75117)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdullah, S.HI.MH

NIP :19781109 200604 1 019
Pangkat Golongan : III/b
Jabatan : Kepala KUA Kec. Palaran
Alamat : Jln. P. Antasari Gg. Karya RT. 6 Kel. Teluk Lerong Ulu Kec. Sungai
qKunjang

Menerangkan bahwa

Nama : Sudarto
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Pendidikan terakhir : SMP/Pondok Pesantren
No.Reg : 23.10.19850107.766
Bidang Tugas/Specialisasi : Keluarga Sakinah
Alamat : Jl. Mulawarman RT 15 Kel. Rawa Makmur Kec. Palaran

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai dengan bidang tugasnya
sebanyak …….. pada bulan April 2018

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, April 2018

Kepada,

Abdullah, S.HI.MH
Nip.19781109 200604 1 019
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SAMARINDA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALARAN
Alamat Jalan Lambung Mangkurat Telepon (0541) 734719 Samarinda (75117)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdullah, S.HI.MH

NIP :19781109 200604 1 019
Pangkat Golongan : III/b
Jabatan : Kepala KUA Kec. Palaran
Alamat : Jln. P. Antasari Gg. Karya RT. 6 Kel. Teluk Lerong Ulu Kec. Sungai
qKunjang

Menerangkan bahwa

Nama : Sudarto
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Pendidikan terakhir : SMP/Pondok Pesantren
No.Reg : 23.10.19850107.766
Bidang Tugas/Specialisasi : Keluarga Sakinah
Alamat : Jl. Mulawarman RT 15 Kel. Rawa Makmur Kec. Palaran

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai dengan bidang tugasnya
sebanyak …….. pada bulan Mei 2018

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Mei 2018

Kepada,

Abdullah, S.HI.MH
Nip.19781109 200604 1 019
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SAMARINDA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PALARAN
Alamat Jalan Lambung Mangkurat Telepon (0541) 734719 Samarinda (75117)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdullah, S.HI.MH

NIP :19781109 200604 1 019
Pangkat Golongan : III/b
Jabatan : Kepala KUA Kec. Palaran
Alamat : Jln. P. Antasari Gg. Karya RT. 6 Kel. Teluk Lerong Ulu Kec. Sungai
qKunjang

Menerangkan bahwa

Nama : Sudarto
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Pendidikan terakhir : SMP/Pondok Pesantren
No.Reg : 23.10.19850107.766
Bidang Tugas/Specialisasi : Keluarga Sakinah
Alamat : Jl. Mulawarman RT 15 Kel. Rawa Makmur Kec. Palaran

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai dengan bidang tugasnya
sebanyak …….. pada bulan juni 2018

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Juni 2018

Kepada,

Abdullah, S.HI.MH
Nip.19781109 200604 1 019