PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KANTOR DESA AMPIBABO

KECAMATAN AMPIBABO
Alamat : No. Ampibabo Kode Pos 94474

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /KDA/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ampibabo Kecamatan Ampibabo Kabupaten
Parigi Moutong Parigi Moutong menerangkan bahwa :
Nama : PARANI
Tempat Tanggal Lahir : Ampibabo, 18 Juni 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Alamat : Dusun 2 Desa Ampibabo
Bahwa benar yang bersangkutan di atas adalah masyarakat Desa Ampibabo Induk Kecamatan
Ampibabo Kabupaten Parigi Moutong, telah meninggal hari Sabtu pukul 12.00 WITA pada
Tanggal 12 November 2014, dan dikebumikan pada hari itu juga pukul 04.00 sore di
Ampibabo.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan benar agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ampibabo, 12 Februari 2019

Kepala Desa Ampibabo

AHYAN Hi. LANDU

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KANTOR DESA AMPIBABO
KECAMATAN AMPIBABO
Alamat : No. Ampibabo Kode Pos 94474

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /KDA/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HUSEN Y. TAMIN
Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa.

Nama : ELNI KAPIPE, S.Ag
Tempat Tanggal Lahir : Koya, 31 Desember 1970
Jenis Kelmin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Ampibabo Utara Kec. Ampibabo

adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Ampibabo Utara Kecamatan Ampibabo,
Kabupaten Parigi Moutong.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar memiliki usaha
Warnet, Foto Copy dan Depot air minum di wilayah Desa Ampibabo Utara.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dan diberikan Kepada yang bersangkutan untuk
dapat digunakan dimana mestinya.

Ampibabo Utara, 19 Juli 2019

Kepala Desa

HUSEN Y. TAMIN