SURAT PERYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Ttl :

Alamat :

Orang tua/wali :

Nama :

Ttl :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa benar saya sedang mengikuti program kuliah yang di biayai Pemerintah Kabupaten Parigi
moutong,Provinsi Sulawesi tengah

2. Saya tidak akan berhenti kuliah selama masa pendidikan berlangsung, sampai dengan selesai.

3. Jika nanti saya melanggar, berhenti kuliah sebelum selesai, saya siap menerima segala tuntutan dari
Pemerintah Kabupaten Parigi moutong dan kampus tempat saya menempuh pendidikan.

4. Saya siap mengembalikan , seluruh biaya yang telah di berikan kepada saya selama masa pendidikan
di kampus tempat saya di sekolahkan atau kuliah kan .

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan tanpa paksaan.

Atas perhatian nya saya ucapkan terimakasih.

Parigi ……………………………..2022

Orang tua/wali Taruna/wahasiswa

Materai 10.000

………………………….. ………………………..